COMPARACION EN LA SELECCIÓN DE IMÁGENES DIAGNÓSTICAS AVANZADAS EN DOS CASOS DE OSTEOSARCOMA VERTEBRAL

Alvarado, D.* Thamar-Torres, O.**

Raza: Bulldog americano

Sexo:  Macho

Edad: 8 años

Color: Blanco

Se presentó a consulta un canino de 35 kg, ambulatorio, con vacunas y desparasitaciones atrasadas. Sin historial de enfermedades anteriores relevantes para el caso. Ingresó al hospital con 6 meses de evolución. El cuadro inició con una claudicación grado 2 en el MTD, el cual luego de diversos tratamientos con esteroides, analgésicos y fisioterapias, empeoró.

Examen Físico General: S/A

Examen Neurológico: Ataxia, propiocepción disminuida y nocicepción presente en MTD, el resto de las extremidades sin alteraciones durante el examen; atrofia de los músculos infraespinoso y supraespinoso del MTD.

Paciente en Cuadripedestación.

Paciente a la marcha en la evaluación neurológica.

Alteraciones hematológicas:

Hemograma: Leucocitosis neutrofílica leve, asociada probablemente a inflamación y/ó administración reciente de corticoides.

Se programó la realización de una biopsia de músculo infra y supraespinoso, sin embargo, el paciente ingresó al hospital nuevamente con un cuadro de enteritis hemorrágica, disnea, disfagia y posición ortopneica a los 3 días de haberse realizado la primera consulta, por lo que se procedió a la realización de radiografías de la región cervical y CT.

Posición ortopnéica.

Atrofia muscular del supraespinoso e infraespinoso.

Compresión traqueal.

Diagnóstico presuntivo: Miositis inmunomediada.

Diagnóstico diferencial: Neoplasia de tejido blando, osteosarcoma vertebral

Herramientas diagnósticas utilizadas: Radiografías de región cervical y torácica, TAC

Diagnóstico imagenológico por TAC: Masa en el cuerpo vertebral de la C5-C6 congruente con osteosarcoma.

Tomografía axial computada.

Reconstrucción en 3D.

Raza: SRD

Sexo:  Macho

Edad: Desconocida

Color: Café/negro

Paciente canino de 27 kg, ambulatorio, sin historial de vacunaciones ni desparasitaciones. Ingresó al hospital con 30 días de evolución. El cuadro inició con trastornos en la marcha, fue tratado con antiinflamatorios esteroideos y no esteroideos en conjunto en el albergue. El cuadro empeoró progresivamente.

Examen Físico General: S/A

Examen Neurológico: Presentó paresia de grado III en MP’s, algesia en la región lumbar y deficiencia propioceptiva en MPI y MTD

Alteraciones hematológicas:

Hemograma: S/A

Bioquímica sanguínea: S/A

Diagnóstico presuntivo: Protusión de disco intervertebral toracolumbar.

Diagnóstico diferencial: Extrusión de disco intervetebral toracolumbar, embolia por fibrocartílago, neoplasia vertebral.

Herramientas diagnósticas utilizadas: RM, radiografía toracolumbar, patología.

Diagnóstico imagenológico por RM: Masa a nivel L2 y L3, la cual se extiende al canal vertebral, produciendo compresión de la médula espinal.

Resonancia magnética.

Resonancia magnética nuclear.

Diagnóstico patológico: Osteosarcoma con abundantes figuras mitóticas y necrosis

Foto macroscópica del tumor

Foto microscópica del tumor

REVISION BIBLIOGRAFICA

El osteosarcoma (OS) es una neoplasia de hueso que se da mayormente en perros de mediana-avanzada edad (7 años en promedio), y en razas grandes o gigante generalmente. Aproximadamente el 75% de OS ocurre en el esqueleto apendicular, y el 25% en el esqueleto axial. En un estudio de 116 casos de OS axial, el 27% afectaba mandíbula, 22% maxilar, 15% columna, 14% cráneo, 10% costillas, 9% cavidad nasal y 6% pelvis. En OS axial, puede manifestarse disfagia, exoftalmos, dolor al abrir la boca, deformidad facial, descarga nasal, hiperestesia con o sin signos neurológicos. Los síntomas respiratorios no son comunes en pacientes con OS axial. El 90% de los pacientes mueren al año de haberse diagnosticado con OS. La TAC es de gran utilidad para planificar cirugía, especialmente en esqueleto axial, mientras que la RM presenta mayor exactitud para esqueleto apendicular y predecir la extensión del tumor. (Wisner & Zwingenberger, 2015)

En los estudios realizados por TAC, se pueden observar osteolisis heterogénea del hueso afectado con reacción perióstica y endostica en la formación de hueso. En los estudios por RM, se observan márgenes anatómicos alterados, T1 y T2 hipointensidad en regiones de formación de nuevo hueso. (Withraw, Vail, & Page, 2013)

DISCUSIÓN DE CASOS

El primer caso del estudio resultó ser un caso atípico, en el cual la sintomatología presentada por el mismo no encajaba en su mayoría con el cuadro clínico de un OS axial. Por el contrario, el cuadro del segundo caso del estudio encajaba en gran parte con la progresión de signos clínicos descritos en la literatura. Es en este punto clave donde se abordaron de dos maneras distintas los casos presentados, y se tomaron diferentes decisiones respecto al estudio imagenológico a realizarse en cada uno.

En el primer caso, se optó por una CT que, aunque la bibliografía la describe como un estudio de gran utilidad para el esqueleto axial, en este caso se decidió por esta técnica dado el cuadro de disnea y disfagia severa que presentaba el paciente. La CT, además de representar un menor tiempo de duración para el estudio y menos tiempo de anestesia, nos permite una mejor reconstrucción de las estructuras óseas del paciente. Lo contrario sucedió con el segundo caso, el cual presentaba paresia de grado II que progresó a grado III en dos semanas, por lo que la RM se consideró como la mejor opción para observar los tejidos y médula espinal del esqueleto axial basándonos en el diagnóstico presuntivo que se tenía al inicio.

Las neoplasias pueden producir inflamación por diversas razones: el crecimiento excesivo, daño del aporte sanguíneo, daño de tejido normal, producen ulceración, predisponen a infecciones bacterianas o mediante un efecto paraneoplásico, lo cual explica porque el hemograma del primer caso demostraba una leucocitosis neutrofílica leve (Raskin, Lattimer, & Tvedten, 2004)

La atrofia muscular presentada por el primer caso se fundamenta en que los nervios subescapular, supraescapular, musculocutáneo y axilar derivan sobre todo de las porciones craneales del plexo braquial (C5, C6 y C7). La propiocepción ausente y paresia progresiva son causadas por las características de las fibras nerviosas de la médula espinal y el efecto de la compresión por el OS. Las fibras de diámetro mayor son más sensibles a las lesiones que les de menor diámetro. Conforme aumenta la lesión en la médula espinal, los signos clínicos evolucionan desde una pérdida de propiocepción (fibras de diámetro mayor), a pérdida de capacidad para soportar peso, pérdida de movimientos voluntarios y, por último, nocicepción (fibras de menor diámetro). (Sharp & Wheeler, 2006)

CONCLUSIONES

1.     Aunque ambos casos presentaban una misma patología, ambos desarrollaron diferentes cuadros clínicos. En las patologías neurológicas, muchos padecimientos pueden producir síntomas similares, por lo que es importante mantener varios diagnósticos diferenciales al momento de abordar los casos, mediante un correcto examen físico y neurológico.

2.     La TAC y RM representan la herramienta principal para el diagnóstico neurológico, y aunque pueden ser indicadas para ciertas regiones y patologías, siempre se deben de tomar decisiones en torno al cuadro clínico que padece el paciente, y no solamente en base a lo recomendado en la literatura.

3.     Los casos atípicos de OS, en los cuales no se afecta el esqueleto apendicular, representan un reto para el médico veterinario, ya que emulan muchos trastornos vertebrales. Esto se simplifica utilizando de manera adecuada las imágenes avanzadas, las cuales darán un diagnóstico definitivo de la causa del trastorno neurológico.

BIBLIOGRAFÍA

Raskin, R. E., Lattimer, K. S., & Tvedten, H. (2004). Trastornos leucocitarios. En M. D. Willard, & H. Tvedten, Diagnóstico Clínicopatológico Práctica en los Pequeños Animales (pág. 69). Buenos Aires: Inter-Médica.

Sharp, N. J., & Wheeler, S. J. (2006). Fibras nerviosas de la médula espinal y el efecto de la compresión. En N. J. Sharp, & S. J. Wheeler, Trastornos vertebrales de pequeños animales (pág. 6). Madrid: Elsevier.

Wisner, E., & Zwingenberger, A. (2015). Malignant Primary Bone Tumors. En E. Wisner, & A. Zwingenberger, Atlas of Small Animal CT and MRI (pág. 329). Singapore: Wiley Blackwell.

Withraw, S. J., Vail, D. M., & Page, R. L. (2013). Tumors of the Skeletal System. En S. J. Withraw, D. M. Vail, & R. L. Page, Small Animal Clinical Oncology (págs. 463-495). China: Elsevier Saunders.