Neurología Veterinaria : 2013

V. Nervio Trigémino:

El nervio trigémino es el responsable de las vías motoras para los movimientos de los músculos masticatorios y de las vías sensitivas del rostro y la cornea. El núcleo sensitivo se encuentra en el ganglio trigémino, en el tronco encefálico y el núcleo motor se localiza en el puente.

El nervio trigémino debe su nombre fundamentalmente a que tiene tres ramas; una rama oftálmica, una rama maxilar y una rama mandibular. La rama motora del trigémino corresponde a la encargada de la inervación de los músculos maseteros, temporales, pterigoideos, miloiodeo y di gástrico rostral. En el caso de encontrarnos con un paciente con una parálisis bilateral va a ser muy evidente la caída de la mandíbula y la imposibilidad del paciente para cerrar el hocico. En contraposición una lesión unilateral causa únicamente una debilidad de la mandíbula y disminución del tono de la misma.

Con una palpación adecuada se puede detectar la atrofia muscular sobre los músculos maseteros y temporales luego de una semana de iniciado el problema. La sensación debe ser evaluada sobre las tres areas que se encarga de inervar este par craneal (oftálmico, maxilar y mandibular), en algunos pacientes será suficiente con tocar el area para lograr un estímulo adecuado mientras que en otros pudiera llegar a ser necesario la utilización de una pinza para un estímulo adecuado.

El reflejo palpebral que logramos con la estimulación del canto medial del ojo sirve para poner a prueba la rama oftálmica del nervio trigémino, con la estimulación del canto lateral del ojo logramos poner a prueba la rama maxilar del nervio trigémino, ambos envían información sensitiva aferente. El parpadeo resultante de la estimulación es la respuesta dependiente de la innervación del nervio facial sobre los músculos; esta respuesta es información motora eferente.

La estimulación de la mucosa nasal nos ayuda a poner a prueba la rama maxilar del nervio trigémino y la respuesta que debemos obtener es una notable molestia por parte del paciente, la renuencia a seguir soportando dicha estimulación y movimientos voluntarios de la nariz. Con la estimulación de la mucosa nasal puede diferenciarse mejor la respuesta refleja de la repuesta consciente; en la consciente, el animal retirará la cara, mientras que en la refleja, la del paciente con una lesión en el procencéfalo puede parpadear o contraer la piel facial, pero no mostrará una reacción consciente.

La estimulación de la mandíbula sirve para poner a prueba la rama mandibular del nervio trigémino; debemos obtener una notable molestia de parte del paciente además de movimientos correctos de la mandíbula.

Entre los signos clínicos de disfunción podemos mencionar una atrofia uni o bilateral de los músculos masticatorios con la consecuente debilidad mandibular. Enoftalmia y protrucion del tercer parpado gracias a la pérdida de masa muscular temporal. La pérdida de la función motora causa la caida total de la mandíbula y la imposibilidad del paciente de cerrar el hocico. Hipoestesia o anestesia facial gracias a la pérdida de sensibilidad en el rostro. Disminución de la secreción lagrimal y la consecuente queratitis neurotrófica secundaria.

Palpando Músculos Temporales

Palpando Músculos masticatorios.

Reflejo corneal.

Evaluando la función motora de la mandíbula.

VIDEOS

Evaluación del N. Trigemino.

Reflejo Corneal

N. Trigemino

VI. Nervio Abducente:

El nervo abducente se encarga de la inervación de los músculos recto lateral y de los músculos retractores del bulbo. El núcleo del nervio abducente se encuentra en la médula oblonga rostral.

La técnica para evaluar estos nervios craneanos son la misma que la descrita para la evaluación de los moivimientos oculares con el nervio oculomotor. El músculo retractor del bulbo puede ser evaluado con la prueba de reflejo palpebral o reflejo corneal. Normalmente, el globo ocular es retraido luego de que se hace contacto con la cornea y esto va acompañado de una extrusión del tercer parpado. La evaluación del nistagmo fisiológico puede ser de ayuda para evidenciar alguna deficiencia.

Las lesiones del nervio abducente generalmente se manifiestan en pacientes con un estrabismo medial (estrabismo convergente) gracias a la pérdida de la innervación lateral y en combinación con una falta de retracción del globo ocular. Los pacientes suelen experimentar una imposibilidad de movilizar más allá de la linea media del ojo afectado mientras se evalúa el nistagmo fisiológico horizontal.

VII. Nervio Facial:

El nervio facial representa las vías motoras de los músculos de la expresión facial y la vía sensorial para el gusto en los primeros dos tercios rostrales de la lengua. Además, provee de información sensorial para la superficie interna del pabellón de la oreja. Su componente autónomo parasimpático se encarga de la secreción lagrimal y salival de las glándulas mandibular y sublingual. El nucleo del nervio facial se encuentra localizado en la médula oblonga rostral.

Para la evaluación de este par craneal se debe observar la simetría de la cara de nuestro paciente, la asimetría de la misma se observa frecuentemente en casos de parálisis facial, los labios, los párpados y orejas se observan caídos en estos pacientes. La nariz en ocasiones se ve ligeramente desviada, así que la estimulación de la mucosa nasal es vital para la evaluación en estos casos.

La estimulación del canto medial del ojo hará evidente el reflejo palpebral cuya respuesta deberá ser el parpadeo del ojo que se esté probando.

La estimulación de varias áreas del rostro provocará una respuesta de molestia y retirada por parte del paciente que debe ser interpretada como normal.

La examinación de la sensación gustativa del paciente se puede realizar con la utilización de un hisopo o cottonete que contenga en la punta una leve cantidad de atropina y procediendo a tocar con el mismo las partes rostrales de la lengua. Se debe examinar primero la parte afectada; normalmente, los perros tienen una respuesta inmediata retrayendo la lengua debido al sabor desagradable de la atropina.

Cuando existe disfunción de este par craneal, por lo general vemos una caída del pabellón auricular y labios ipsolateral, ausencia de parpadeo, ya sea espontáneo o provocado, las narianas no se abducen con la respiración.

Hay que diferenciar estas deficiencias de un espasmo facial; esto se logra con la estimulación del reflejo palpebral, el cual en casos de una denervación crónica del nervio facial no se logra la respuesta adecuada y en el caso del espasmo facial, sí.

Cuando las lesiones son entre la médula oblonga y el oído medio suelen involucrar las funciones parasimpáticas del nervio facial, falta de secreción lagrimal o secreción salival.

Estimulación del Pabellón Auricular

Estimulación facial

Estimulación nasal.

VIDEOS

Reflejo Palpebral

Molestia Nasal

Evaluacion del Facial.

VIII. Nervio Vestíbulo-Coclear:

El nervio vestíbulo –coclear invulucra los propioreceptores especiales dentro de la porción petrosa del hueso temporal (oído interno), el nervio vestibular, y cuatro núcleos del tronco del encéfalo situados en la médula oblonga rostral a cada lado del cuarto ventrículo.

El nervio vestíbulo-coclear tiene dos ramas: la rama coclear que se encarga de la innervación destinada a mediar la audición y la rama vestibular que se encarga de la innervación destinada a proveer información sobre la orientación de la cabeza del paciente en relación con la gravedad.

Los signos clínicos asociados al nervio vestíbulo-coclear pueden deberse a lesiones que afecten a los órganos receptores del oído interno o la porción vestibular del octavo par craneal (síndrome vestibular periférico) o lesiones que involucran a los núcleos vestibulares del tronco del encéfalo (síndrome vestibular central). Existe una condición llamada síndrome vestibular paradójico (menos frecuente) que involucra el pedúnculo cerebral caudal, el núcleo fastigio o el núcleo fluculonodular del cerebelo.

Técnica para la evaluación de la división coclear: los métodos de evaluación de la audición son lógicamente dependientes de las respuestas al sonido, lo que hace que la evaluación unilateral de esta rama sea prácticamente imposible durante el chequeo neurológico en consulta. Básicamente, lo que se realiza es una palamada de alto nivel sonoro y observar la respuesta del paciente al sonido que normalmente desvía su atención hacia el lugar del sonido y hay movimientos de las orejas. Existen equipos más sofisticados de audiometría adaptados de la medicina de humanos que miden la actividad eléctrica del tronco encefálico en respuesta al estímulo auditivo (respuestas auditorias provocadas del tronco encefálico de sus siglas en inglés BAER); éstas no solo detectan déficits auditivos pero ayudan a localizar la lesión.

La observación de la postura del cuerpo y de la cabeza en reposo y durante la marcha es vitál.

Técnica para la evaluación de la división vestibular: las anormalidades del sistema vestibular provocan una signología específica bastante característica. La mayoría de las lesiones que encontramos en el sistma vestibular van a ser de carácter unilateral exceptuando algunas condiciones congénitas y algunas otras inflamatorias que afectan tanto el lado derecho como el izquierdo.

Las lesiones unilaterales del sistema vestibular por lo general van acompañadas de ataxia, nistagmos y ladeados de cabeza ipsolaterales a la lesión.

El ladeado de cabeza o “head tilt” es bastate fácil de observar en la consulta; como examinadores podemos acentuar este ladeado de cabeza eliminando la información visual cubriendo los ojos del paciente con algo o la información propioceptiva táctil levantando al paciente. Generalmente es ipsolateral a la lesión, aunque pudiera ser al contrario en casos muy específicos.

La ataxia o incoordinación usualmente es acompañada con una posición muy peculiar del paciente cuando ya no se encuentra en movimiento, esta se llama la posición de base ancha o posición de base amplia.

Marcha en círculos o “Circling” se le denomina a la tendencia del paciente con un problema del sistema vestibular a marchar en círculos; lo característico del circling de tipo vestibular es que las vueltas que realiza son de un diámetro corto. Es importante señalar que en la mayoría de casos esta tendencia a marchar en círculos es ipsolateral al lugar de la lesión, aunque no siempre sea así, ya que por un mecanismo de interconexión pudiera ser al contrario al igual que sucede con el ladeado de cabeza.

Los nistagmos son el movimiento involuntario rítmico de los ojos, caracterizado por poseer dos fases, una rápida y una lenta. Existen varias formas de clasificar esta anomalía, por su naturaleza patológica (patológica o no patológica), por su dirección (vertical, horizontal, pendular); por su nivel de compromiso con el sistema nervioso (central o periférico), yo prefiero dividirla en tres tipos de nistagmos:

1) Nistagmo fisiológico o movimiento conjugado: es una condición normal en todo paciente que se hace evidente al movilizar la cabeza del mismo de un lado a otro, cuenta con las dos fases características de un nistagmo.

2) Nistagmo de espasmo o “jerk”: cuenta de igual manera que el anterior con una fase lenta en una dirección y una fase rápida de recuperación; este puede tener distintas direcciones, puede ser horizontal, vertical o rotatorio, se suele asociar la presencia de este tipo de nistagmo con enfermedades que afectan el sistema vestibular y el tronco encefálico.

3) Nistagmo pendular: es una condición que realmente no llena los requisitos para llamarse así, ya que no cuenta con una fase rápida ni una fase lenta; en realidad únicamente son movimientos oscilatorios de los ojos, en algunos pacientes éstos no son considerados patológicos, por ejemplo: gatos de raza siamés.

· El nistagmo debe ser obervado sosteniendo la cabeza del paciente en distintas posiciones.

· En algunas ocasiones se observan movimientos desconjugados donde los movimientos de los ojos no son coordinados.

Hay formas de inducir un nistagmo en pacientes con la finalidad de acentuar o hacer evidente algun problema vestibular. El nistagmo postrotatorio puede ayudarnos a evaluar a un paciente que tengamos bajo sospecha de enfermedad vestibular. La técnica indica que debemos girar al paciente sobre un eje en específico varias veces y de forma rápida, luego detenernos de forma abrupta y en ese momento es que se induce el nistagmo postrotatorio que ocurre en la dirección opuesta a la rotación y tiene una duración muy breve. La razón fisiológica de este nistagmo inducido es que los receptores contralaterales a la rotación son más estimulados que los receptores vestibulares ipsolaterales ya que estos primeros están más alejados del eje en el que se gira. Las lesiones unilaterales del sistem vestibular producen una diferencia en el ritmo y duración del nistagmo postrotatorio cuando el paciente es evaluado en ambas direcciones.

Para esta técnica, el animal es sostenido por un asistente que lo hace girar 360 grados a la mayor velocidad posible entre ocho y diez veces y luego lo detiene. El examinador rápidamente debe contar la cantidad de nistagmos que el paciente tiene luego de la prueba. Luego de algunos minutos (diez minutos), la prueba debe ser repetida en el sentido contrario para comparar un lado con su contrario. Un paciente normal debería de tener entre tres y cuatro nistagmos luego de la prueba con la fase rápida en dirección opuesta a la rotación. Las lesiones periféricas por lo general hacen que esta respuesta disminuya y las lesiones centrales pueden tener varias respuestas, o disminuir (igual que las lesiones periféricas) o aumentar la cantidad de nistagmos.

Otra prueba utilizada en la evaluación del sistema vestibular es la prueba calórica, que es específica para la evaluación de la función vestibular. Tiene la ventaja que permite evaluar unilateralmente al paciente, pero tiene la desventaja de que es muy molesta para la gran mayoría de pacientes y puede llegar a ser imposible de realizar en pacientes poco cooperativos. Además, puede tener un resultado negativo en pacientes sin compromiso neurológico.

La técnica para realizar esta prueba requiere que el asistente asegure la cabeza del paciente mientras el examinador introduce agua a muy baja temperatura en el canal auditivo del mismo. Es correcto que se utilicen entre 50 y 100 ml de agua helada en un intervalo de tiempo de tres a cuatro minutos. Esta prueba esta contraindicada en todo paciente que tenga cierto compromiso del canal auditivo y demás estructuras como tímpano y huesesillos. La respuesta que esperamos es un nistagmo con la fase rápida lejos del lado en prueba. La prueba se puede realizar con agua caliente, produciendo el mismo efecto, con la diferencia que el nistagmo es producido en dirección opuesta.

· La prueba calórica es invalidada si el paciente sacude la cabeza durante la administración del líquido.

· La prueba es muy útil para evaluar el tronco encefálico en animales comatosos, pero en la actualidad se prefiere utilizar pruebas más sofisticadas como el BAER.