Nervios
Craneanos
En este apartado
vamos a desglosar el método de evaluación para los nervios craneanos. Hay que saber que estas técnicas son
extremadamente útiles para la detección de una afección en el sistema nervioso,
específicamente en el encéfalo, mas cuando queda lugar a duda de la
localización de la lesión durante la revisión de las reacciones posturales.
Cuando digo
que son extremadamente fáciles de practicar me refiero a que en comparación del
resto del examen neurológico, requieren de una cantidad mucho menor de estrés e
incomodidad para el paciente y para nosotros mismos en mi apreciación personal.
Hay algunos
conceptos que son importantes conocer antes de pasar a la parte técnica de las
pruebas para evaluar los nervios craneanos. Como mencionamos anteriormente
existen, en general, dos tipos de
información que viajan a lo largo del sistema nervioso, una es la información
aferente o sensitiva y la otra es la información eferente o motora y dentro de
esta información motora debemos saber que puede ser voluntaria o involuntaria. La información involuntaria es aquella
que es gobernada por el sistema nervioso autónomo y de la cual nuestros
pacientes no tienen control, puede ser simpática o parasimpática.
· En este estadio del examen clínico
neurológico debemos saber que no todos los nervios craneanos manejan todos los
tipos de información.
· Una deficiencia en un par craneal
refleja una lesión del propio nervio o en el área cerebral donde se sitúa el núcleo del mismo
nervio craneano.
· Las lesiones de los nervios
craneales por lo general son ipsolaterales, excepto en el caso del nervio
óptico (NCII) y el troclear (NCIV).
Los Pares
de nervios Craneanos son:
I. Olfatorio
II. Óptico
III. Oculomotor
IV. Troclear
V. Trigémino
VI. Abducente
VII. Facial
VIII. Vestíbulo-Coclear
IX. Glosofaríngeo
X. Vago
XI. Accesorio
XII. Hipogloso
NC I.
Nervio Olfatorio:
El nervio
olfatorio es la vía aferente o sensitiva de la percepción consiente de los
estímulos olfativos (olores).
La técnica
que utilizaremos para evaluar el olfato en un paciente podrá ser de dos formas,
si recurrimos al uso de un estimulante olfativo positivo o uno negativo
(irritante). Los estimulantes positivos pudieran ser la comida de perro misma
que tenemos a la mano o comida de gato de pescado cuyo olor es más penetrante, dentro
de los estimulantes negativos podemos utilizar alcohol en un algodón o xylol.
Hay que tener especial cuidado al seleccionar el material utilizado, se debe
evitar el uso de tabaco o amonio para la realización de esta prueba ya que este
pudiera llegar a ser tan irritante que estimulemos las terminaciones del nervio
trigémino consecuencia de la irritación de la mucosa nasal.
La manera
en que esta información viaja es la siguiente: primero en la mucosa nasal
existen quimiorreceptores que transforman esa información química brindada por
los estimulantes que utilizamos para la prueba (olores) en impulsos nerviosos y
viajan de forma ascendente por los axones llegando a la lamina cribosa del
etmoides y atravesándola para hacer sinapsis con las neuronas del bulbo
olfatorio. Los axones desde el bulbo olfatorio corren por el tracto olfatorio
de forma ipsilateral para penetrar a la corteza olfatoria de forma ipsilateral
también. Las distintas reacciones que tendrán nuestros pacientes dependerán del
tipo de estimulo que tenga y esto se debe a que esta información es controlada
por una conexión con el sistema límbico.
Una
respuesta al estimulo del olfato es la retirada del paciente, un estornudo o un
lamido de la nariz con su lengua, movimientos de olfacción con la nariz y la
observación por parte nuestra de que nuestro paciente capta los olores.
Las
deficiencias en la capacidad olfativa de nuestros pacientes es difícil de
determinar, pudiera ser un señalamiento de parte del propietario durante la
toma de la historia. La rinitis es la causa más común de anosmia (perdida del
sentido del olfato). Hay otras causas menos comunes como lo son los tumores que
se pudieran desarrollar en la cavidad nasal, tumores que atraviesan la lámina
cribosa del hueso etmoidal principalmente importante. El olfato puede estar
comprometido por enfermedades de tipo inflamatorio causado por el virus del
distemper canino o el virus de parainfluenza canina.
NC II.
Nervio Óptico:
El nervio
Óptico es la vía aferente o sensitiva para la visión y los reflejos
fotopupilares.
El nervio
óptico se prueba en conjunto con el nervio oculomotor (NCIII), ya que este
ultimo provee la información eferente o motora para el reflejo fotopupilar y el
nervio facial (NCVII) que provee la información eferente o motora para el
movimiento de parpadeo de los ojos.
La
capacidad de nuestro pacientes para ver,
la evaluaremos con la observación de los movimientos del paciente
durante la consulta y más detalladamente con pruebas especificas dentro de la
evaluación del sistema nervioso.
Una de las
pruebas incluye la habilidad del paciente para esquivar obstáculos, se debe
someter al mismo a un ambiente nuevo para él y observar el desenvolvimiento que
tenga, hay clínicas especializadas o que cuentan con aéreas para la evaluación
de la visión donde tienen una “pista de obstáculos”, sin embargo basta con que
el ambiente sea desconocido para el paciente y tenga algo en medio con lo cual
pueda evidenciarse que está ciego, en mi experiencia los pacientes que sufren
una ceguera cortical chocan hasta con las paredes del consultorio o lugar de
evaluación.
Otra prueba
incluye el uso de bolas de algodón u otros objetos como pelotas de juego, estas
se dejan caer varias veces de cierta altura y debemos observar que el paciente
sea capaz de seguirlas con los ojos.
La
respuesta a la amenaza es una prueba de la visión de nuestros pacientes muy
fidedigna, esta la vamos a realizar con el paciente en la mesa de examen a una
altura cómoda. La técnica consiste en cubrir uno de los ojos del paciente con
una mano y con la restante
amenazarlo como si le fuéramos a hacer daño con un movimiento que puede
variar de muy leve a muy agresivo. Les recomiendo realizar la prueba de forma
muy leve, lo más alejado de la cara del paciente y con los dedos separados,
esto con la finalidad de movilizar la menor cantidad de aire que pudiera
contactar el hocico del paciente y provocar una falsa respuesta, ya que se
estaría estimulando otra vía sensitiva ubicada en la cornea del ojo (N.
Trigémino NCV) y la misma vía motora (N. Facial NCVII). La respuesta de nuestro
paciente debe ser la retirada de la cabeza con el parpadeo del ojo a prueba.
Demos siempre poner a prueba ambos ojos.
Las dos
pruebas anteriores nos ayudan a evaluar básicamente si nuestro paciente es
capaz de ver o no, comprueba la integridad de vías específicas y en esta etapa
del examen neurológico nos será útil únicamente tener esta información. La
visión además como lo vimos anteriormente en las publicaciones sobre reacciones
posturales se puede evaluar con la ayuda de la prueba de la carretilla y
reacción de lugar.
Otra prueba
especialmente importante dentro de nuestro examen es el reflejo fotopupilar,
este a diferencia de los anteriores es un arco reflejo y no comprueba el uso de
la visión, un paciente pudiera estar completamente ciego y tener los reflejos
pupilares intactos. Lo primero al realizar esta prueba es comprobar la simetría
del diámetro pupilar con luz normal y con luz tenue. El reflejo fotopupilar se
practica con el uso de una luz de intensidad considerable que estimule
perfectamente las dos aéreas de la retina del ojo (temporal y nasal), el
reflejo normal que debemos obtener será la constricción de la pupila de
ambos ojos (reflejo indirecto o
cruzado), el ojo puesto a prueba es ligeramente más rápido que el contralateral
pero al final de la prueba deben estar simétricos los diámetros pupilares. Con
este reflejó estamos comprobando varias vías y regiones especificas dentro del
encéfalo y fuera del, las cuales detallare más adelante, en este momento es importante
saber que este reflejo está gobernado por el sistema nervioso autónomo y
estamos evaluando tanto las propiedades parasimpáticas como simpáticas.
Diametro pupilar correcto (igual en ambos ojos)
*
Recomiendo que se comience el examen con el reflejo fotopupilar ya que si se
realiza en otro momento pudiera que tengamos una falsa respuesta negativa a
consecuencia que nuestro paciente este bajo influencia adrenérgica.
* Considero
prudente hacer un examen oftalmológico correcto para detectar lesiones no
neurológicas que comprometan los ojos.
NC III.
Nervio Oculomotor:
El nervio
oculomotor contiene las fibras parasimpáticas para la respuesta del reflejo
fotopupilar (constricción de la pupila). Además se encarga de la inervación de
los músculos extraoculares recto dorsal, recto medial, recto ventral y oblicuo
ventral. Inerva también el musculo elevador del parpado, con lo que participa
en la acción del mismo cuando se mueve.
La
evaluación la vamos a realizar con el mismo procedimiento que utilizamos para
el reflejo fotopupilar al momento de notar la constricción correcta y simétrica
de las pupilas, otro método es evaluar los movimientos oculares cuando nuestro
paciente vea distintos puntos de manera voluntaria para lo que podemos
probarlos captando su atención en la periferia y observando su respuesta o
hacerlo en conjunto cuando estemos probando el uso de la visión al lanzar
objetos y observar que los siga con la vista.
Una prueba
más directa para la evaluación de este nervio craneal es la provocación de los
movimientos vestibulares del ojo, moviendo la cabeza de nuestro paciente de
izquierda a derecha y observando la respuesta conocida como nistagmo
fisiológico. Esta respuesta debe contener un movimiento rápido y uno lento del ojo (como en todo
nistagmo), siempre siendo el movimiento rápido en la misma dirección que el
movimiento de la cabeza y el movimiento lento (movimiento de ajuste) al
contrario. El nistagmo debe ser un grupo de movimientos rítmicos entre ambos ojos (movimiento
conjugado).
Gracias a
estas evaluaciones podemos detectar ptosis (caída del parpado) por defectos de
inervación del parpado superior en el musculo elevador palpebral o estrabismo
(desviación del ojo) ventrolateral con una pupila dilatada.
Las vías
que recorren específicamente estas respuestas las describiré mas adelante.
NC IV.
Nervio Troclear:
El nervio
troclear representa la vía motora del músculo oblicuo dorsal del ojo. Este
nervio craneano es difícil de evaluar, mas importante que esto es saber que una
lesión del nervio troclear causa una rotación del ojo lateral (en sentido de
las agujas del reloj). Es muy difícil que se evidencie en perros ya que la
pupila es totalmente redonda a diferencia de los gatos donde es más obvia la
lesión.
