lunes, 30 de abril de 2012

Examen Neurologico: 5) Nervios Craneanos 1/3


Nervios Craneanos


En este apartado vamos a desglosar el método de evaluación para los nervios craneanos.  Hay que saber que estas técnicas son extremadamente útiles para la detección de una afección en el sistema nervioso, específicamente en el encéfalo, mas cuando queda lugar a duda de la localización de la lesión durante la revisión de las reacciones posturales.

Cuando digo que son extremadamente fáciles de practicar me refiero a que en comparación del resto del examen neurológico, requieren de una cantidad mucho menor de estrés e incomodidad para el paciente y para nosotros mismos en mi apreciación personal.

Hay algunos conceptos que son importantes conocer antes de pasar a la parte técnica de las pruebas para evaluar los nervios craneanos. Como mencionamos anteriormente existen,  en general, dos tipos de información que viajan a lo largo del sistema nervioso, una es la información aferente o sensitiva y la otra es la información eferente o motora y dentro de esta información motora debemos saber que puede ser voluntaria o involuntaria.  La información involuntaria es aquella que es gobernada por el sistema nervioso autónomo y de la cual nuestros pacientes no tienen control, puede ser simpática o parasimpática.

·      En este estadio del examen clínico neurológico debemos saber que no todos los nervios craneanos manejan todos los tipos de información.

·      Una deficiencia en un par craneal refleja una lesión del propio nervio o en el área cerebral  donde se sitúa el núcleo del mismo nervio craneano.

·      Las lesiones de los nervios craneales por lo general son ipsolaterales, excepto en el caso del nervio óptico (NCII) y el troclear (NCIV).

Los Pares de nervios Craneanos son:

I.             Olfatorio

II.            Óptico

III.            Oculomotor

IV.            Troclear

V.            Trigémino

VI.            Abducente

VII.            Facial

VIII.            Vestíbulo-Coclear

IX.            Glosofaríngeo

X.            Vago

XI.            Accesorio

XII.            Hipogloso


NC I. Nervio Olfatorio:

El nervio olfatorio es la vía aferente o sensitiva de la percepción consiente de los estímulos olfativos (olores).

La técnica que utilizaremos para evaluar el olfato en un paciente podrá ser de dos formas, si recurrimos al uso de un estimulante olfativo positivo o uno negativo (irritante). Los estimulantes positivos pudieran ser la comida de perro misma que tenemos a la mano o comida de gato de pescado cuyo olor es más penetrante, dentro de los estimulantes negativos podemos utilizar alcohol en un algodón o xylol. Hay que tener especial cuidado al seleccionar el material utilizado, se debe evitar el uso de tabaco o amonio para la realización de esta prueba ya que este pudiera llegar a ser tan irritante que estimulemos las terminaciones del nervio trigémino consecuencia de la irritación de la mucosa nasal.

La manera en que esta información viaja es la siguiente: primero en la mucosa nasal existen quimiorreceptores que transforman esa información química brindada por los estimulantes que utilizamos para la prueba (olores) en impulsos nerviosos y viajan de forma ascendente por los axones llegando a la lamina cribosa del etmoides y atravesándola para hacer sinapsis con las neuronas del bulbo olfatorio. Los axones desde el bulbo olfatorio corren por el tracto olfatorio de forma ipsilateral para penetrar a la corteza olfatoria de forma ipsilateral también. Las distintas reacciones que tendrán nuestros pacientes dependerán del tipo de estimulo que tenga y esto se debe a que esta información es controlada por una conexión con el sistema límbico.

Una respuesta al estimulo del olfato es la retirada del paciente, un estornudo o un lamido de la nariz con su lengua, movimientos de olfacción con la nariz y la observación por parte nuestra de que nuestro paciente capta los olores.

Las deficiencias en la capacidad olfativa de nuestros pacientes es difícil de determinar, pudiera ser un señalamiento de parte del propietario durante la toma de la historia. La rinitis es la causa más común de anosmia (perdida del sentido del olfato). Hay otras causas menos comunes como lo son los tumores que se pudieran desarrollar en la cavidad nasal, tumores que atraviesan la lámina cribosa del hueso etmoidal principalmente importante. El olfato puede estar comprometido por enfermedades de tipo inflamatorio causado por el virus del distemper canino o el virus de parainfluenza canina.


























NC II. Nervio Óptico:

El nervio Óptico es la vía aferente o sensitiva para la visión y los reflejos fotopupilares.

El nervio óptico se prueba en conjunto con el nervio oculomotor (NCIII), ya que este ultimo provee la información eferente o motora para el reflejo fotopupilar y el nervio facial (NCVII) que provee la información eferente o motora para el movimiento de parpadeo de los ojos.

La capacidad de nuestro pacientes para ver,  la evaluaremos con la observación de los movimientos del paciente durante la consulta y más detalladamente con pruebas especificas dentro de la evaluación del sistema nervioso.

Una de las pruebas incluye la habilidad del paciente para esquivar obstáculos, se debe someter al mismo a un ambiente nuevo para él y observar el desenvolvimiento que tenga, hay clínicas especializadas o que cuentan con aéreas para la evaluación de la visión donde tienen una “pista de obstáculos”, sin embargo basta con que el ambiente sea desconocido para el paciente y tenga algo en medio con lo cual pueda evidenciarse que está ciego, en mi experiencia los pacientes que sufren una ceguera cortical chocan hasta con las paredes del consultorio o lugar de evaluación.




Otra prueba incluye el uso de bolas de algodón u otros objetos como pelotas de juego, estas se dejan caer varias veces de cierta altura y debemos observar que el paciente sea capaz de seguirlas con los ojos.








La respuesta a la amenaza es una prueba de la visión de nuestros pacientes muy fidedigna, esta la vamos a realizar con el paciente en la mesa de examen a una altura cómoda. La técnica consiste en cubrir uno de los ojos del paciente con una mano y con la restante  amenazarlo como si le fuéramos a hacer daño con un movimiento que puede variar de muy leve a muy agresivo. Les recomiendo realizar la prueba de forma muy leve, lo más alejado de la cara del paciente y con los dedos separados, esto con la finalidad de movilizar la menor cantidad de aire que pudiera contactar el hocico del paciente y provocar una falsa respuesta, ya que se estaría estimulando otra vía sensitiva ubicada en la cornea del ojo (N. Trigémino NCV) y la misma vía motora (N. Facial NCVII). La respuesta de nuestro paciente debe ser la retirada de la cabeza con el parpadeo del ojo a prueba. Demos siempre poner a prueba ambos ojos.





















Las dos pruebas anteriores nos ayudan a evaluar básicamente si nuestro paciente es capaz de ver o no, comprueba la integridad de vías específicas y en esta etapa del examen neurológico nos será útil únicamente tener esta información. La visión además como lo vimos anteriormente en las publicaciones sobre reacciones posturales se puede evaluar con la ayuda de la prueba de la carretilla y reacción de lugar.

Otra prueba especialmente importante dentro de nuestro examen es el reflejo fotopupilar, este a diferencia de los anteriores es un arco reflejo y no comprueba el uso de la visión, un paciente pudiera estar completamente ciego y tener los reflejos pupilares intactos. Lo primero al realizar esta prueba es comprobar la simetría del diámetro pupilar con luz normal y con luz tenue. El reflejo fotopupilar se practica con el uso de una luz de intensidad considerable que estimule perfectamente las dos aéreas de la retina del ojo (temporal y nasal), el reflejo normal que debemos obtener será la constricción de la pupila de ambos  ojos (reflejo indirecto o cruzado), el ojo puesto a prueba es ligeramente más rápido que el contralateral pero al final de la prueba deben estar simétricos los diámetros pupilares. Con este reflejó estamos comprobando varias vías y regiones especificas dentro del encéfalo y fuera del, las cuales detallare más adelante, en este momento es importante saber que este reflejo está gobernado por el sistema nervioso autónomo y estamos evaluando tanto las propiedades parasimpáticas como simpáticas.






Diametro pupilar correcto (igual en ambos ojos)









* Recomiendo que se comience el examen con el reflejo fotopupilar ya que si se realiza en otro momento pudiera que tengamos una falsa respuesta negativa a consecuencia que nuestro paciente este bajo influencia adrenérgica.

* Considero prudente hacer un examen oftalmológico correcto para detectar lesiones no neurológicas que comprometan los ojos.


NC III. Nervio Oculomotor:

El nervio oculomotor contiene las fibras parasimpáticas para la respuesta del reflejo fotopupilar (constricción de la pupila). Además se encarga de la inervación de los músculos extraoculares recto dorsal, recto medial, recto ventral y oblicuo ventral. Inerva también el musculo elevador del parpado, con lo que participa en la acción del mismo cuando se mueve.

La evaluación la vamos a realizar con el mismo procedimiento que utilizamos para el reflejo fotopupilar al momento de notar la constricción correcta y simétrica de las pupilas, otro método es evaluar los movimientos oculares cuando nuestro paciente vea distintos puntos de manera voluntaria para lo que podemos probarlos captando su atención en la periferia y observando su respuesta o hacerlo en conjunto cuando estemos probando el uso de la visión al lanzar objetos y observar que los siga con la vista.

Una prueba más directa para la evaluación de este nervio craneal es la provocación de los movimientos vestibulares del ojo, moviendo la cabeza de nuestro paciente de izquierda a derecha y observando la respuesta conocida como nistagmo fisiológico. Esta respuesta debe contener un movimiento rápido  y uno lento del ojo (como en todo nistagmo), siempre siendo el movimiento rápido en la misma dirección que el movimiento de la cabeza y el movimiento lento (movimiento de ajuste) al contrario. El nistagmo debe ser un grupo de  movimientos rítmicos entre ambos ojos (movimiento conjugado).

Gracias a estas evaluaciones podemos detectar ptosis (caída del parpado) por defectos de inervación del parpado superior en el musculo elevador palpebral o estrabismo (desviación del ojo) ventrolateral con una pupila dilatada.

Las vías que recorren específicamente estas respuestas las describiré mas adelante.





NC IV. Nervio Troclear:

El nervio troclear representa la vía motora del músculo oblicuo dorsal del ojo. Este nervio craneano es difícil de evaluar, mas importante que esto es saber que una lesión del nervio troclear causa una rotación del ojo lateral (en sentido de las agujas del reloj). Es muy difícil que se evidencie en perros ya que la pupila es totalmente redonda a diferencia de los gatos donde es más obvia la lesión.