1) OBSERVACION
Antes de entrar de lleno a hablar sobre la observación como parte del examen clínico neurológico hay que señalar que es el inicio del mismo y que en general el examen completo busca responder principalmente dos interrogantes, si el animal es neurológicamente normal o no y si fuese el caso que no, en qué lugar se localiza la afección y extensión de la misma. La observación por sí sola no nos dirá la respuesta a estas interrogantes pero es la forma de iniciar y conviene saber cómo realizarla. Es muy importante llevar un orden estricto (en el examen clínico neurológico completo, no solo en la observación), de esta manera será mas fácil evaluarlo objetivamente y conforme la práctica, se hará una rutina.
* La observación la vamos a dividir en tres ramas principales, el estado mental del animal, la postura y la marcha.
1.1) El estado mental normal se define como aquel que observamos en un animal alerta que responde a estímulos del entorno. Aquí es muy importante ser cautelosos ya que se debe cuestionar sobre el carácter individual del paciente; por ejemplo, un perro que normalmente tiene un carácter agresivo nos podría indicar una disfunción neurológica sin ser cierta. El mantenimiento de la integridad del estado mental normal depende de la activación del sistema reticular que no es más que un grupo de fibras y núcleos que están en el tronco encefálico. Aquí es donde se une la información que proviene del exterior y del interior del animal para ser proyectada hacia la corteza cerebral. Para fines más prácticos una alteración del estado mental puede ser producto de un trastorno a nivel del sistema reticular activado o una patología de la corteza cerebral.
- Evaluación: para la evaluación del estado mental es importante tomar en cuenta el comportamiento desde que el animal ingresa a la consulta; durante la toma de historia clínica y anamnesis es importante monitorizarlo de igual manera y consultarle al propietario sobre el carácter del animal o más aun si el propietario refiere algún cambio en el comportamiento del paciente directamente. Para definir los trastornos o anomalías del comportamiento algunos autores los clasifican según:
a) El nivel de conciencia, donde tenderemos a.1) normal o alerta, un estado donde el paciente responde perfectamente con su entorno y no demuestra cambio alguno, a.2) deprimido o desorientado, hay una disminución del estado mental, un estado donde están faltos de respuestas totales o parciales a estímulos, el animal puede aparentar desconocer qué lo rodea y no responder a estímulos o hacerlo únicamente de forma parcial, a.3) estupor, es una disminución de las funciones de relación del paciente, el animal está en un estado de sueño al que responde si se le aplican estímulos externos y se interpreta que a mayor necesidad de intensidad el estímulo es mayor el grado de estupor, a.4) coma, es un estado de inconsciencia profunda del cual no se logra reincorporar al paciente ni aplicando estímulos dolorosos.
b) El contenido de la conciencia, donde tendremos b.1) contenido, se refiere a la calidad de la conciencia, b.2) demencia/delirio, el paciente está alerta pero exhibe un comportamiento aberrante y responde de forma extraña al estímulo que se le provoca.
Nota:
Las causas comunes de depresión son la fiebre, la anemia y las enfermedades de tipo metabólico; éstas se asocian con enfermedades que comprometen el cerebro de forma difusa. El estupor se asocia con la desconexión del sistema reticular como en el edema cerebral o compresión de tronco encefálico por hernia cerebelar. La causa más común del coma es una hemorragia a causa de un trauma craneano. El estado de excitabilidad es muy poco frecuente y generalmente es consecuencia de medicamentos u otras sustancias.
Un video que utilizo para la plática sobre el examen clínico neurológico, es un paciente normal que grabé en el hospital. Es importante notar cómo el animal se comporta sin manifestar miedo, delirio, agresión, etc. y responde adecuadamente a los estímulos auditivos (movimiento de orejas), visuales (movimiento de ojos), movimientos de cabeza, etc.
1.2) La Postura se define como la posición de las partes del cuerpo en el espacio. La postura se mantiene gracias a la aferencia que viene de la visión, sistema vestibular, músculos, huesos y articulaciones del cuerpo que por vías ascendentes llegan a la corteza motora, sistema vestibular y la corteza cerebelosa para ser interpretados y regresar por vías eferentes descendentes en forma de respuesta.
- Evaluación: la evaluación contiene tres aspectos:
a) La posición de la cabeza, a.1) La cabeza puede encontrarse rotada ("head tilt"), a.2) Cabeza rotada conjuntamente con el cuello, a.3) La cabeza flexionada hacia abajo o ventroflexión cervical, a.4) La cabeza hacia abajo con rigidez (asociada al dolor).
b) La posición del tronco, b.1) Posición y conformación de la columna vertebral, puede ser anómala debido a cifosis que es la concavidad de la columna vertebral hacia dorsal; lordosis es la desviación de la columna hacia ventral y escoliosis que es una desviación de la columna hacia lateral.
c) La posición de las extremidades, esta puede presentar diferentes anormalidades de las cuales podemos describir significativamente, c.1) posición de base ancha (posición de sustentación ampliada) característica de animales atáxicos, c.2) Apoyo de nudillos que es indicativo de defectos de propiocepción postural, c.3) Imposibilidad de mantenerse de pie o en estación, diversas condiciones pueden desencadenar este tipo de imposibilidad. Existen a la vez posiciones que son características de este defecto de posición como lo son la rigidez por decerebración (característica de lesión de tronco encefálico rostral que resulta en rigidez de miembros y estado mental muy alterado y algunos casos con opistotonos), la rigidez por descerebelación (rigidez causada por una lesión aguda en el cerebelo), tono incrementado asociado a una lesión de neuronas motoras superiores, tono disminuido asociado a una lesión de neuronas motoras inferiores y por último, una postura descrita como paradójica, que es la llamada postura de Schiff-Sherrington que se caracteriza por una rigidez de miembros anteriores y una flacidez de los miembros posteriores generalmente asociada a un traumatismo a nivel de los segmentos medulares T3-L3.
Nota: el ladeado de cabeza frecuentemente es asociado con problemas de oído medio e interno, sustentando la importancia de realizar un examen clínico general completo y detallado ya que esto es fácilmente detectado con un examen otoscópico. Las lesiones del tronco por lo general se asocian a situaciones congénitas.
Nota especial: se dice que la postura de Schiff-Sherrington es una excepción a la regla general de la neurología que dicta que la sintomatología de un cuadro clínico espinal es caudal a la lesión que lo causa; la explicación es muy sencilla si se domina bien los conceptos de neuronas motoras inferiores y superiores y tractos ascendentes y descendentes, la postura se debe a la existencia de vías motoras de tipo ascendentes. Este tracto se encuentra en la parte dorsolateral de los segmentos medulares L1-L7 y tienen como función inhibir los músculos extensores de los miembros toráxicos (de allí la rigidez de miembros anteriores).
El video es muy sencillo, prácticamente se quiere evidenciar un perro normal con una postura sobre sus cuatro extremidades que no presenta ninguna de las alteraciones anteriormente mencionadas.
1.3) La marcha es un cambio continuo de postura necesario para el movimiento, es la parte más importante de la observación ya que esta nos permite evaluar varias cosas. Hay que tener claro que el movimiento está a cargo del sistema nervioso central que es el responsable de que se inicie el movimiento voluntario, el mantenimiento del tono muscular, y de la regulación de la postura; más específicamente, el sistema nervioso central tiene dos componentes motores para ello, los principales son los tractos motores descendentes que llevan las neuronas motoras superiores que a su vez influyen sobre las neuronas motoras inferiores. La marcha depende entonces de los circuitos espinales entre las intumecencias cervicales y lumbares, la integración que se realiza al tronco encefálico, la corteza cerebral, cerebelo y del sistema vestibular (por esto, cualquier lesión causada a estas estructuras puede dar como resultado anomalías en la marcha).
- Evaluación: para la evaluación de la marcha es muy importante que el paciente se encuentre en una superficie que no sea resbaladiza ya que esto podría afectarnos grandemente en la descripción de una anormalidad, ya que la mayoría de clínicas tienen el piso resbaladizo, mi recomendación es que se cuente con una lona o alfombra para evaluarlo o bien se pueda sacar al paciente a un lugar donde la tracción sea más adecuada. Otra recomendación importante es que la evaluación sea dirigida de dos maneras, la primera en un enfoque lateral (o sea ver de lado al animal en marcha), esto nos permitirá evaluar anomalías en términos de lado izquierdo y derecho, y la segunda en un enfoque cráneo-caudal o caudo-craneal (que es situarse por delante y detrás del paciente mientras marcha), esto nos permitirá evaluar la marcha en términos de anormalidades de miembros pélvicos o toráxicos. Se puede utilizar otras técnicas para acentuar anormalidades, por ejemplo, hacer subir al animal a una rampa o escaleras, hacerlo trotar, hacer que el animal dé vueltas o giros pronunciados.
Es importante definir términos a utilizar para las diferentes anormalidades que vamos a encontrar en la marcha.
a) Anormalidad propioceptiva: es cuando el animal no es capaz de reconocer conscientemente una anormalidad de posición de las extremidades y por lo tanto no es capaz de arreglar o acomodar correctamente esa extremidad.
b) Paresia: es la debilidad del movimiento voluntario, ésta puede ser monoparesia si afecta un solo miembro, hemiparesia si afecta un solo lado (izquierdo o derecho), paraparesia si afecta los dos miebros posteriores y tetraparesia si afecta los cuatro miembros.
c) Plejía: es la incapacidad para el movimiento voluntario, ésta puede ser igual que en el caso de la paresia en términos de localización; en términos de lesión son muy distintos.
d) Marcha en círculos o “circling”: es la tendencia de un animal a andar en círculos y generalmente, pero no siempre, el lado hacia el cual es el giro es donde está la lesión o la parte más lesionada, si fuera el caso de lesiones bilaterales.
e) Ataxia: es un movimiento no coordinado que puede clasificarse como ataxia propioseptiva o sensorial por alteración de la propiocepción consciente. Clínicamente se manifiesta como entrecruzamiento de extremidades, ataxia vestibular que generalmente se manifiesta en clínica con caídas hacia un lado, ataxia cerebelar generalmente presente cuando observamos tremores de intención.
f) Dismetría: es la realización de movimientos más amplios (hipermetría) o más cortos (hipometría), la forma más común de dismetría es llamada “pasos de ganso” por su semejanza con la marcha de un ganso.
Nota: un aspecto interesante sobre la marcha es que tiene un componente consciente y uno inconsciente. Con esto me refiero a que el animal puede marchar estupendamente aun con una lesión del procencéfalo. El animal se mueve en una especial de “piloto automático”. El cerebelo se encarga de la coordinación de los movimientos y el sistema vestibular del equilibrio; la corteza cerebral es necesaria únicamente para movimientos voluntarios, movimientos finos coordinados o movimientos aprendidos.
Nota: es importante definir si un perro es pléjico o parésico. La paresia es una pérdida de movimiento parcial mientras que en la plejia es total. El circling es usualmente causado por lesiones vestibulares o caudales al tronco encefálico cuando es de diámetro corto; o por lesiones al procencéfalo cuando es de diámetro largo. La hipermetría por lo general es asociada con lesiones cerebelares.
Nota especial: otros síntomas que podemos agregar a la observación son los movimientos involuntarios anormales. Lo más común son tremores y mioclonos.
En los videos se puede observar la marcha del animal desde un enfoque lateral (para acentuar y así identificar anomalías en la marcha en términos de izquierda o derecha) y con un enfoque cráneo-caudal o viceversa (para acentuar y así identificar anomalías en la marcha en términos de miembros anteriores o toráxicos y miembros posteriores o pélvicos).
Tengo un cachorro de menos de los 30 días de nacido, la cual se queda en una postura rígida en extensión de cuello. Siente mucho dolor cuando quiere tomar su postura normal. Que puede ser ?
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