Examen Neurologico: 2) Palpación

2) PALPACION:

El segundo paso en el examen neurológico de perros y gatos es la palpación. Ésta se define como la evaluación que realiza el clínico sobre el animal utilizando el tacto para definir el estado de las estructuras que se tocan.  Es más que simplemente tocar al paciente; es un examen con el que investigamos varias áreas y logramos puntualizar términos con los resultados.

Hay formas para clasificar la palpación que nos ayudarán a realizarla con mayor orden y éxito: según las formas en que se realiza la palpación y según el grado de presión. Por las formas, puede ser una palpacion directa donde se aplica presión sobre un área, articulación, músculo, etc., o puede ser indirecta si se utilizan instrumentos para palparlos como sondas ancladas u otros. Por el grado de presión aplicado puede ser, superficial o profunda. Independientemente de la clasificación, cada paciente irá presentándonos  diferentes situaciones a las cuales debemos adaptar cualquiera de las anteriores; pacientes con mucho dolor, agresivos o muy inquietos serán más difíciles de manipular.

Existen recomendaciones generales de muchos autores sobre la palpación a pacientes, que favorecerán a realizarla, estas son: que la palpación debe seguir a la inspección y completarla, no sustituirla, colocar al paciente en posición cómoda, favorecer la relajación muscular de la región, evitar tensión emocional y los ambientes hostiles,  la temperatura de las manos del explorador debe ser similar a la del paciente, realizar maniobras según el objetivo de perseguir.

Una inspección cuidadosa, ordenada y sistemática potencializarán el éxito para identificar anormalidades a lo largo de la práctica. Es ideal que la inspección se realice con una base regional, es decir por áreas anatómicas; por ejemplo, realizar la palpación de la cabeza, el tronco y las extremidades. La comparación de un lado con el otro en busca de simetría o según el caso, asimetría, es lo mejor para realizar en esta etapa.

La palpación como parte del examen clínico neurológico la podemos dividir en tres áreas de interés: a) tegumentaria, b) esquelética y c) muscular.

a) Tegumentaria: aunque la piel a menudo no se involucra con trastornos neurológicos, una inspección detallada puede revelar interrogantes del diagnóstico. Inspeccionar la piel y palparla nos puede ayudar a ubicar cicatrices, raspaduras, o moretones que indiquen algún trauma posterior que por alguna razón el propietario no mencionara o no quiso mencionar durante la historia clínica. La presencia de uñas gastadas o procesos de hiperqueratosis en la parte dorsal de una extremidad es muy indicativo o típico de perros con problemas propioceptivos del mismo miembro o miembros donde se presente esta característica. El pelo y el color de los ojos puede ser interpretado como un indicador de un trastorno hereditario; se asocia el color azulado de los gatos de pelo blanco con sordera ipsilateral, por ejemplo. La temparatura de la piel puede ser un indicativo de que existe un proceso de oclusión arterial. Existe el término dermatomiositis que es un padecimiento inflamatorio que involucra a la piel y al músculo en razas collie y shetland sheepdogs y sus mezclas.

b) Esquelética: la revisión del sistema esquelético es de suma importancia para esta etapa del examen neurológico ya que un gran número de padecimientos de tipo ortopédico pueden confundirse fácilmente con signos clínicos neurológicos (en próximas publicaciones entraré en detalle de los diferentes diagnósticos diferenciales que se realizan con ortopedia).

Una palpación cuidadosa del sistema esquelético puede revelarnos la presencia de masa, desviaciones anormales del contorno, anormalidades de movimiento o crepitación de una articulación.

Los tumores que están próximos al cráneo o la columna vertebral pudieran palparse por su extensión y ser la causa de algún padecimiento. Podríamos identificar patologías descritas anteriormente como la lordosis,  cifosis,  escoliosis y  otras como traumatismos, fibrosis, fracturas, ruptura de ligamentos, luxación de rótula, etc.

Es importante esta parte en cachorros y adultos que recientemente pasaron el primer año de vida para verificar la presencia o ausencia de la fontanela, más en sospecha de animales con hidrocefalia.

Se debe tener especial cuidado cuando se sospecha de una luxación o fractura de vértebras, ya que en éstas, una manipulación puede ser contraproducente para nuestro paciente, agravando el cuadro.

c) Muscular: los músculos son evaluados por palpación en función de tamaño, tono y fuerza. Todos los músculos del cuerpo deben ser palpados de forma sistemática, empezando por los músculos de la cabeza (es importante chequear con cuidado los músculos maseteros y temporales), luego extendiéndose por los músculos del cuello para palpar el tronco del paciente y terminar revisando cada una de las extremidades, tanto anteriores como posteriores.

c.1) Los cambios en el tamaño de la musculatura pueden ser en ocasiones fácilmente observados o palpados y en otras ocasiones es un poco mas difícil determinar si hay una atrofia o hipertrofia muscular (debe  tomarse en cuenta factores como el tiempo que lleva con el problema, si se trata de una parálisis o una paresis, etc). La pérdida de la musculatura (atrofia) es el hallazgo  más frecuente, esta puede estar asociado con una lesión de neuronas motoras inferiores o patológicas que provoquen el poco uso del músculo.

c.2) El tono muscular es mantenido por los reflejos miotactiles espinales. Las alteraciones en el tono muscular pueden ser detectadas (ya sea incremento o disminución del tono) con una palpación y una manipulación pasiva del músculo.

El tono disminuido en los músculos de una extremidad es asociado con una lesión de neuronas motoras inferiores; en contraposición, el tono incrementado en los músculos de una extremidad es asociado con una lesión de neuronas motoras superiores manifestándose como un incremento en la resistencia a flexionar un miembro.

c.3) La fuerza de los músculos es difícil de evaluar aún en los pacientes más dóciles y manipulables; los músculos extensores podrán ser evaluados cuando realicemos las pruebas de reacciones posturales donde al paciente se le someterá a maniobras en las que tendrá que soportar su peso en una o dos extremidades, según sea el caso. Los músculos flexores pueden ser evaluados prestando atención a la fuerza de retirada al momento de realizar el reflejo flexor en los miembros.

La pérdida de la fuerza de los músculos es ligeramente inespecífica por si sola en cuanto a ayudarnos a determinar qué neurona motora esta afectada, pero, es más común que indique una lesión de neurona motora superior, claro que ocasionalmente, es observado en problemas de neurona motora inferior.

Un video de una palpacion a un paciente normal, noten que es rapida y sistematica; ademas de eso se revisa el paciente completo.

                     

                                           Palpacion (video)

Nota: la palpación es parte del examen clínico general, difiere ligeramente de la palpación en el examen clínico neurológico, ya que en éste se hace énfasis sobre los sistemas anteriormente mencionados.

Palpacion de Un paciente, recalcando que hay que hacerlo de forma sistematizada; con la practica y la rutina se realizara con mayor éxito y objetividad. en esta fotografía me encuentro palpando un paciente por donde suelo iniciar, la cabeza.  

*Noten que justo palpo los músculos maseteros y temporales (espero en publicaciones posteriores mostrar la importancia, adelantando, se debe a patologías del la inervacion eferente del nervio trigemino y miositis del masetero).

En esta fotógrafia me encuentro palpando la articulación de la rodilla, no voy a entrar en detalle pero por lo antes mencionado hay que descartar ciertas patologias ortopedicas antes de concluir que estamos ante un problema neurológico. 

* Recordemos el principio del examen neurológico; Nuestro paciente tiene un padecimiento neurológico o no????

Palpacion de un paciente; miembros anteriores.

Un ejemplo que me llego recientemente, perfecto para explicar o mas bien ejemplificar la importancia del examen clínico general, con énfasis en la palpacion.

*Noten que en la fotografía se ve rasurado una masa relativamente "pequena" que describen los propietarios.

Luego de la palpacion, se observa que la masa observable era únicamente "la punta de un iceberg", ya que la masa realmente era enorme.

Esta masa por su gran amplitud pudiera ser la causa de una claudicacion en el miembro que este afectando ya sea de origen ortopédico (osteosarcoma, condroma, molestia articular, invasión secundaria de una neoplasia a hueso etc) o de origen neurológico (neoplasia que compresione nervios, o neoplasia del sistema nervioso periferico como un Schwannoma).

Palpacion (masa)

Palpacion abdominal; muchos padecimientos gastroentericos simulan cuadros neurologicos o faborecen cuadros neurologicos (gastritis severa, pancreatitis, fallo renal), de alli su importancia de palparlo nuevamente quiza con mas detalle durante el examen clinico neurologico en comparacion con el que realizamos anteriormente en el examen clinico general.