Examen Neurologico: 3) Reacciones Posturales 2/3

     1)  Respuesta Propiceptiva de Posicionamiento

Esta la vamos a encontrar en textos en ingles con varios nombres como: propioceptive positioning reaction y  foot/limb placement test.

La respuesta de pocisionamiento propioceptivo  pone a prueba la funcion propioceptiva conciente del paciente; se realiza colocando sobre la superficie del suelo la parte dorsal de la extremidad (falanges) que se prueba.

La informacion propioceptiva es llevada por las columnas dorsales y los tractos espinomedulotalamicos en el funiculo dorsolateral de la medula espinal y llega finalmente a la corteza cerebral sensoria-motora, la respuesta motora es iniciada por la corteza cerebral y es transmitida a neuronas motoras inferiores para llegar a todas las partes de las extremidades.

Los deficits propioceptivos son consecuencia de una lesion en los nervios sensoriales ascendentes, en las vias ascendentes propioceptivas, en los nucleos de relevo del talamo o en la corteza sensorial cerebral.

La respuesta normal del paciente a esta prueba sera la de colocar la extremidad en posicion normal de manera inmediata, es decir colocar la extremidad sobre los cojinetes plantares o palmares según sea el caso.

*Demostracion de la tecnica de Prueba de la reaccion de pocicionamiento Propioceptivo en un perro de talla grande. en este caso el perrro es muy manipulable y se puede realizar la prueba sin problema alguno.

* un ejemplo mas de prueba en un perro de talla grande pero muy manejable.

 

*La flecha indica el movimiento que se debe seguir. 

*Demostracion del Procedimiento para la reaccion propioceptiva en los miembros pelvicos (es igual).

*Noten que trato de que toda la parte dorsal tenga contacto con el suelo, y eso lo consigo flexionando correctamente la extremidad.

Aqui les dejo un link donde ejemplifico de mejor manera lo antes hablado, es un schnauzer macho joven, 24 meses, sano.

                Respuesta de Posicionamiento Propioceptivo (VIDEO)

La prueba es mas importante para los miembros pelvicos en comparacion con los miembros toraxicos ya que un porsentaje relativamente significativo de pacientes no corrige la flexion. Hay individuos que no haceptan que la extremidad se le manipula y lo hacen retrayendo la extramidad y haciendo imposible la ejecucion de la prueba. La alternativa para los pacientes que anteriormente mencione es realizar la prueba haciendo uso de una hoja de papel comun o carton, esta prueba consiste en hacer que el paciente coloque la extremidad deseada sobre la hoja o carton y luego desplazar suavemente hacia lateral la hoja o carton y esperar la reaccion, la reaccion deseada es que el animal coloque la extremidad en el lugar donde originalmente se encontraba y sobre los cojinetes plantares o palmares.

El siguiente video es sobre la prueba con la utilizacion de un papel.

              Respuesta de Posicionamiento Propioceptivo con Hoja (VIDEO)

En este video desarollo la prueba de posicionamiento propioceptivo en un perro grande que como notaran en la primera extremidad que evaluo no se deja del todo. y lo segundo es notar que es un paciente sin problemas neurologicos y su reaccion es mas rapida en comparacion con los otros videos.

              Respuesta de Posicionamiento Propioceptivo (VIDEO 2)

La forma de medir el deficit para esta prueba alternativa es, que mientras mas tenga que lateralizar la hoja para provocar la correcta reaccion mayor es el deficit propiceptivo que tiene el paciente. De igual forma para la prueba normal (sin la hoja) la forma de evaluarlo va en relacion a la rapidez con la que el paciente responde y la forma en que responde, es decir si el paciente lo hacer de forma correcta.

La primera prueba es mas sencible para determinar deficits en la parte distal de la extremidad y la segunda es mas sencible para la parte proximal de la extremidad.

Debe ser evaluada cada una de las extremidades y es preferible hacerlo mas de una vez para estar seguros de que exista o no un deficit, en mi experiencia lo considero sumamente importante ya que algunos pacientes que examino responden mal a un primer estimulo pero luego responden correctamente a un segundo o tercero, quiza ligado a que el deficit no es tan grave.

Hay que tomar en cuenta que a nivel de medula espinal el recorrido de los tractos axonales que corresponde a la propiocepcion son superficiales en comparacion con otros y de alli que lesiones leves puedan facilmente causar problema, de este modo que los deficits propioceptivos deben ser evaluados como problemas de buen pronostico (en ausencia de otros signos cmo ataxia, dolor superficial  o profundo ausente).

Hay que tomar consideraciones generales en la interpretacion de los deficits propioceptivos, animales debiles que por razones ajenas a una lesion neurologica no respondan correctamente, animales muy obesos que pudiera intervenir en su respuesta el peso extra que tenga, es importante tomar en cuanta si el animal no esta soportando su peso completamente sobre las otras extremidades o en vez de corregirla pocicion la flexiona.

*Observar que las otras extremidades mantienen su posicion normal mientras realizo la pueba.

*probando en otra raza.

*La postura de la cabeza es de igual forma importante en términos de propiocepcion, esta puede ser alterado no solo por el mecanismo propioceptivo sensorial pero eso lo describiré en publicaciones futuras donde hable sobre el sistema vestibular, por el momento quedemonos con esta imagen y el concepto.

Nota:  Para la interpretación de la prueba de pocicionamiento propioceptivo se requiere un poco de experiencia, ya que muchas veces las reacciones varían mucho entre un paciente y otro, hay autores que mencionan variacion entre animales de diferente edad y diferente raza principalmente. En mi experiencia es completamente cierto y mi recomendación es practicar con animales normales de diferentes edades y razas para ir formandonos un criterio propio.

Nota: para el caso de los gatos es bastante mas dificultosa la manipulacion asi que se puede intentar realizar cualquiera de las dos tecnicas anteriormente mencionadas o ir directamente a las reacciones de situcion o “placing”.

Nota: la prueba de reaccion propioceptiva utilizando un papel es menos significativa que la normal pero es una buena opcion en pacientes dificiles de manipular.

*En esta fotografia se ve como sin necesidad de manipulacion queda facilmente observable un deficit de propiocepcion, este es un caso que me llego hace poco tiempo que espero comprtirlo cuando empiece a publicar casos clinicos.

2) Reaccion de salto

En textos en ingles la encontramos como Hopping reaction.

La reaccion de salto es una prueba de reaccion postural que se realiza en todas las extremidades, esta se logra sujetando con una mano una extremidad toraxica y dejando la otra libre al mismo tiempo que se eleva las extremidades pelvicas para no dejarlas tocar el suelo, una vez logramos dejar al animal apoyandose unicamente sobre una extremidad se procede a empujar siempre hacia lateral al animal sin soltarlo; esto se repite con las dos extremidades toraxicas, y para el caso de la evaluacion de las extremidades pelvicas se deja una extremidad en contacto con el suelo y se sujeta la contraria con una mano y con el otro brazo se levanta al paciente de la parte anterior para que las extremidades toraxicas no entren en contacto y de igualmanera que con las toraxicas se empuja siempre hacia lateral al paciente en una linea imaginaria perpendicular a la columna vertebral.

La forma correcta de evaluarlo en miembros anteriores (toraxicos)

La forma correcta de evaluarlo en miembros posteriores (pelvicos)

Nota: es importante al inicio, durante la sujecion de las tres extremidades se deje balanceado al animal de modo que simulo condiciones normales de peso sobre la extremidad a evaluar.

La reaccion normal de un paciente es la de repocicionar correctamente el miembro libre dando un pequeño pero veloz salto hacia lateral a medida que es empujado, mientras mas intenso o abrupto sea el empuje mas veloz y pronunciada debiera ser la reaccion del paciente.

Lo que se pretende lograr con esta prueba es colocar mas peso del normal sobre una unica extremidad. Esta es la reaccion mas predictiva de todas las reacciones posturales, esta evalua por completo los componentes que ayudan al movimiento de las extremidades, por esta causa esta reaccion requiere de la integridad de los reseptores sensoriales, nervios perifericos, los largos tractos ascendentes en la medula espinal y tronco encefalico, la corteza sensorial, los sistemas de neuronas motoras superiores y su integracion a las neuronas motoras inferiores en la medula espinal. Es una reaccion mucho mas sencible para detectar anomalias o deficits menores.

*Esta es la Forma Incorrecta de realizarlo.

Una pobre iniciacion de reaccion de salto sugiere deficits sensoriales (propioceptivos) , por otro lado una reaccion de salto muy mala o nula sugiere una anormalidad o dificit del sistema motor (paresis).

En los casos mas graves el paciente puede no solo no dar el salto sino que es capaz de arrastrar el miembro completamente. Se debe tener muchisimo cuidado ya que muchas veces lo complicado de la prueba puede mostrar “deficiencias” neurologicas sin serlas realmente.


Los dejo con un video de como se realiza:


                 Reaccion de salto (VIDEO)

3) Prueba de la carretilla

En textos en ingles la encontratremos como Weelbarrowing reaction.

La prueba de la carretilla es una maniobra en la cual debemos sujetar al paciente con el brazo sobre el area abdominal o intentar sujetarle las extremidades pelvicas con las manos y luego obligarlo a andar en linea recta hacia delante (como una carretilla). El paciente normal debe ser capaz de mantener una marcha normal, como si lo hiciera con las extremidades pelvicas en marcha. Es util para evaluar los dos miembros toraxicos al mismo tiempo y evidenciar deficiencias de los mismos o de uno solo de ellos y compararlo con su homologo contralateral.

Una reaccion lenta podria senalar un deficit propioceptivo o una paresis causada por una lesion en la medula espinal cervical, tronco encefalico o corteza cerebral. Por otro lado si detectamos la presencia de dismetria (hipometria o hipermetria) podria ser indicativo de una anormalidad de la medula espinal cervical, la parte caudal del tronco ecefalico o de la cortezza cerebelar.

Metodo correcto de evaluacion de la carretilla.

Iniciamente se puede mantener el dorso del animal lo mas horizontal posible y gradualmente suir la inclinacion ya que algunas deficiencias van a ser mas facilmente observables si inclinamos mas al animal al ejecutar la prueba. En mi experiencia puedo mencionar que en algunas ocaciones es necesario inclinar casi noventa grados la columna del paciente en relacion a su pocicion normal para evidenciar una deficiencia.

Se puede manipular la informacion visual que el animal recive tapandole los ojos al momento de hacerlo marchar hacia delante, esto hara mas evidente algun deficit en comparacion con la maniobra que deja al animal tener esta informacion. Una laternativa a esta ultima maniobra es sujetarlo de la mandibula o cuello para hacer que no obtenga informacion visual. Al realizar estas maniobras es muy importante que se tenga mucho cuidado si sospecha de alguna lesion a nivel de cuello. La finalidad de esta maniobra es hacer que el paciente depende mas de la informacion propioceptiva en comparacion con la prueba con utilizacion visual.

Maniobra de la carretilla sin el uso de la vison por parte del animal.

Aqui estoy exagerando la prueba para evidenciar mas una lesion.

La prueba es especialmente util para evaluar y detectar lesiones en la parte caudal de la region cervical. Con esta prueba podemos detectar anomalias en miembros toracicos ya que el animal soporta todo el peso en estas extremidades.

Nota: se debe iniciar la prueba con una inclinacion minima y poco a poco incrementar la inclinacion del dorso, si se evidenciara alguna deficiencia en la reaacion con una inclinacion minima o baja, no sera necesario someter al paciente a mas inclinacion.


Un par de videos sobre la realizacion de la prueba de carretilla.


                 Prueba de la carretilla (VIDEO)



Sin el uso de la vision.


                 Prueba de la Carretilla sin el uso de la vision (VIDEO)