Examen Neurologico: 5) Nervios Craneanos 1/3

Nervios Craneanos

En este apartado vamos a desglosar el método de evaluación para los nervios craneanos.  Hay que saber que estas técnicas son extremadamente útiles para la detección de una afección en el sistema nervioso, específicamente en el encéfalo, mas cuando queda lugar a duda de la localización de la lesión durante la revisión de las reacciones posturales.

Cuando digo que son extremadamente fáciles de practicar me refiero a que en comparación del resto del examen neurológico, requieren de una cantidad mucho menor de estrés e incomodidad para el paciente y para nosotros mismos en mi apreciación personal.

Hay algunos conceptos que son importantes conocer antes de pasar a la parte técnica de las pruebas para evaluar los nervios craneanos. Como mencionamos anteriormente existen,  en general, dos tipos de información que viajan a lo largo del sistema nervioso, una es la información aferente o sensitiva y la otra es la información eferente o motora y dentro de esta información motora debemos saber que puede ser voluntaria o involuntaria.  La información involuntaria es aquella que es gobernada por el sistema nervioso autónomo y de la cual nuestros pacientes no tienen control, puede ser simpática o parasimpática.

·      En este estadio del examen clínico neurológico debemos saber que no todos los nervios craneanos manejan todos los tipos de información.

·      Una deficiencia en un par craneal refleja una lesión del propio nervio o en el área cerebral  donde se sitúa el núcleo del mismo nervio craneano.

·      Las lesiones de los nervios craneales por lo general son ipsolaterales, excepto en el caso del nervio óptico (NCII) y el troclear (NCIV).

Los Pares de nervios Craneanos son:

I.             Olfatorio

II.            Óptico

III.            Oculomotor

IV.            Troclear

V.            Trigémino

VI.            Abducente

VII.            Facial

VIII.            Vestíbulo-Coclear

IX.            Glosofaríngeo

X.            Vago

XI.            Accesorio

XII.            Hipogloso

NC I. Nervio Olfatorio:

El nervio olfatorio es la vía aferente o sensitiva de la percepción consiente de los estímulos olfativos (olores).

La técnica que utilizaremos para evaluar el olfato en un paciente podrá ser de dos formas, si recurrimos al uso de un estimulante olfativo positivo o uno negativo (irritante). Los estimulantes positivos pudieran ser la comida de perro misma que tenemos a la mano o comida de gato de pescado cuyo olor es más penetrante, dentro de los estimulantes negativos podemos utilizar alcohol en un algodón o xylol. Hay que tener especial cuidado al seleccionar el material utilizado, se debe evitar el uso de tabaco o amonio para la realización de esta prueba ya que este pudiera llegar a ser tan irritante que estimulemos las terminaciones del nervio trigémino consecuencia de la irritación de la mucosa nasal.

La manera en que esta información viaja es la siguiente: primero en la mucosa nasal existen quimiorreceptores que transforman esa información química brindada por los estimulantes que utilizamos para la prueba (olores) en impulsos nerviosos y viajan de forma ascendente por los axones llegando a la lamina cribosa del etmoides y atravesándola para hacer sinapsis con las neuronas del bulbo olfatorio. Los axones desde el bulbo olfatorio corren por el tracto olfatorio de forma ipsilateral para penetrar a la corteza olfatoria de forma ipsilateral también. Las distintas reacciones que tendrán nuestros pacientes dependerán del tipo de estimulo que tenga y esto se debe a que esta información es controlada por una conexión con el sistema límbico.

Una respuesta al estimulo del olfato es la retirada del paciente, un estornudo o un lamido de la nariz con su lengua, movimientos de olfacción con la nariz y la observación por parte nuestra de que nuestro paciente capta los olores.

Las deficiencias en la capacidad olfativa de nuestros pacientes es difícil de determinar, pudiera ser un señalamiento de parte del propietario durante la toma de la historia. La rinitis es la causa más común de anosmia (perdida del sentido del olfato). Hay otras causas menos comunes como lo son los tumores que se pudieran desarrollar en la cavidad nasal, tumores que atraviesan la lámina cribosa del hueso etmoidal principalmente importante. El olfato puede estar comprometido por enfermedades de tipo inflamatorio causado por el virus del distemper canino o el virus de parainfluenza canina.

NERVIO OLFATORIO (VIDEO)

NC II. Nervio Óptico:

El nervio Óptico es la vía aferente o sensitiva para la visión y los reflejos fotopupilares.

El nervio óptico se prueba en conjunto con el nervio oculomotor (NCIII), ya que este ultimo provee la información eferente o motora para el reflejo fotopupilar y el nervio facial (NCVII) que provee la información eferente o motora para el movimiento de parpadeo de los ojos.

La capacidad de nuestro pacientes para ver,  la evaluaremos con la observación de los movimientos del paciente durante la consulta y más detalladamente con pruebas especificas dentro de la evaluación del sistema nervioso.

Una de las pruebas incluye la habilidad del paciente para esquivar obstáculos, se debe someter al mismo a un ambiente nuevo para él y observar el desenvolvimiento que tenga, hay clínicas especializadas o que cuentan con aéreas para la evaluación de la visión donde tienen una “pista de obstáculos”, sin embargo basta con que el ambiente sea desconocido para el paciente y tenga algo en medio con lo cual pueda evidenciarse que está ciego, en mi experiencia los pacientes que sufren una ceguera cortical chocan hasta con las paredes del consultorio o lugar de evaluación.

Esquivando Obstáculos VIDEO

Otra prueba incluye el uso de bolas de algodón u otros objetos como pelotas de juego, estas se dejan caer varias veces de cierta altura y debemos observar que el paciente sea capaz de seguirlas con los ojos.

La respuesta a la amenaza es una prueba de la visión de nuestros pacientes muy fidedigna, esta la vamos a realizar con el paciente en la mesa de examen a una altura cómoda. La técnica consiste en cubrir uno de los ojos del paciente con una mano y con la restante  amenazarlo como si le fuéramos a hacer daño con un movimiento que puede variar de muy leve a muy agresivo. Les recomiendo realizar la prueba de forma muy leve, lo más alejado de la cara del paciente y con los dedos separados, esto con la finalidad de movilizar la menor cantidad de aire que pudiera contactar el hocico del paciente y provocar una falsa respuesta, ya que se estaría estimulando otra vía sensitiva ubicada en la cornea del ojo (N. Trigémino NCV) y la misma vía motora (N. Facial NCVII). La respuesta de nuestro paciente debe ser la retirada de la cabeza con el parpadeo del ojo a prueba. Demos siempre poner a prueba ambos ojos.

Respuesta de Amenaza VIDEO

Las dos pruebas anteriores nos ayudan a evaluar básicamente si nuestro paciente es capaz de ver o no, comprueba la integridad de vías específicas y en esta etapa del examen neurológico nos será útil únicamente tener esta información. La visión además como lo vimos anteriormente en las publicaciones sobre reacciones posturales se puede evaluar con la ayuda de la prueba de la carretilla y reacción de lugar.

Otra prueba especialmente importante dentro de nuestro examen es el reflejo fotopupilar, este a diferencia de los anteriores es un arco reflejo y no comprueba el uso de la visión, un paciente pudiera estar completamente ciego y tener los reflejos pupilares intactos. Lo primero al realizar esta prueba es comprobar la simetría del diámetro pupilar con luz normal y con luz tenue. El reflejo fotopupilar se practica con el uso de una luz de intensidad considerable que estimule perfectamente las dos aéreas de la retina del ojo (temporal y nasal), el reflejo normal que debemos obtener será la constricción de la pupila de ambos  ojos (reflejo indirecto o cruzado), el ojo puesto a prueba es ligeramente más rápido que el contralateral pero al final de la prueba deben estar simétricos los diámetros pupilares. Con este reflejó estamos comprobando varias vías y regiones especificas dentro del encéfalo y fuera del, las cuales detallare más adelante, en este momento es importante saber que este reflejo está gobernado por el sistema nervioso autónomo y estamos evaluando tanto las propiedades parasimpáticas como simpáticas.

Diametro pupilar correcto (igual en ambos ojos)

Reflejo Fotopupilar VIDEO

* Recomiendo que se comience el examen con el reflejo fotopupilar ya que si se realiza en otro momento pudiera que tengamos una falsa respuesta negativa a consecuencia que nuestro paciente este bajo influencia adrenérgica.

* Considero prudente hacer un examen oftalmológico correcto para detectar lesiones no neurológicas que comprometan los ojos.

NC III. Nervio Oculomotor:

El nervio oculomotor contiene las fibras parasimpáticas para la respuesta del reflejo fotopupilar (constricción de la pupila). Además se encarga de la inervación de los músculos extraoculares recto dorsal, recto medial, recto ventral y oblicuo ventral. Inerva también el musculo elevador del parpado, con lo que participa en la acción del mismo cuando se mueve.

La evaluación la vamos a realizar con el mismo procedimiento que utilizamos para el reflejo fotopupilar al momento de notar la constricción correcta y simétrica de las pupilas, otro método es evaluar los movimientos oculares cuando nuestro paciente vea distintos puntos de manera voluntaria para lo que podemos probarlos captando su atención en la periferia y observando su respuesta o hacerlo en conjunto cuando estemos probando el uso de la visión al lanzar objetos y observar que los siga con la vista.

Una prueba más directa para la evaluación de este nervio craneal es la provocación de los movimientos vestibulares del ojo, moviendo la cabeza de nuestro paciente de izquierda a derecha y observando la respuesta conocida como nistagmo fisiológico. Esta respuesta debe contener un movimiento rápido  y uno lento del ojo (como en todo nistagmo), siempre siendo el movimiento rápido en la misma dirección que el movimiento de la cabeza y el movimiento lento (movimiento de ajuste) al contrario. El nistagmo debe ser un grupo de  movimientos rítmicos entre ambos ojos (movimiento conjugado).

Gracias a estas evaluaciones podemos detectar ptosis (caída del parpado) por defectos de inervación del parpado superior en el musculo elevador palpebral o estrabismo (desviación del ojo) ventrolateral con una pupila dilatada.

Las vías que recorren específicamente estas respuestas las describiré mas adelante.

Nistagmo Fisiológico  VIDEO

NC IV. Nervio Troclear:

El nervio troclear representa la vía motora del músculo oblicuo dorsal del ojo. Este nervio craneano es difícil de evaluar, mas importante que esto es saber que una lesión del nervio troclear causa una rotación del ojo lateral (en sentido de las agujas del reloj). Es muy difícil que se evidencie en perros ya que la pupila es totalmente redonda a diferencia de los gatos donde es más obvia la lesión.

Examen Neurologico: 4) Reflejos espinales (ultima parte).

Reflejo extensor  de empuje: 

Lo vamos a encontrar en la literatura en ingles con el nombre de “extensor thrust reflex”.

El reflejo extensor de empuje debe ser practicado con el animal en recumbencia lateral (igual que el reflejo flexor y reflejos miotactiles).  La técnica consistirá en tocar los cojinetes del paciente con nuestras manos y la respuesta deberá ser la extensión del miembro que se esté poniendo a prueba. El reflejo de empuje extensor es iniciado por los ejes interóseos de los músculos de las extremidades, simultáneo a esta respuesta se está estimulando los receptores sensoriales cutáneos en piel. La extensión debe aumentar a modo que forzamos la extremidad hacia la flexión. Las fibras aferentes sensitivas están en el nervio ciático (ubicado en los segmentos medulares L6-S1) y la respuesta es enviada por las vías eferentes o motoras del nervio femoral y mas distalmente safeno (ubicado en segmentos medulares L4-L6) y del mismo nervio ciático. Debemos guardar precaución para no provocar un estimulo nocivo o doloroso en las extremidades evaluadas ya que pudiéramos obtener un reflejo flexor como respuesta que nos desoriente en la evaluación.

La importancia clínica que tiene este reflejo es que es básico para que nuestro paciente mantenga  la postura cuando está de pie y de igual forma es un componente importante para reacciones más complicadas como la reacción de salto.

Reflejo perineal (reflejo bolbocavernoso o reflejo anal):

Lo vamos a encontrar en la literatura en ingles con el nombre de “perineal reflex”.

Para la evaluación de este reflejo podemos posicionar al paciente en algún decúbito, sin embargo yo prefiero realizarlo con el paciente de pie, en caso que tengamos un paciente que no logra mantener la postura (van a ser un buen número de pacientes ya que esta evaluación es común en pacientes con problemas de la medula espinal mas caudal) podríamos solicitar la ayuda a un auxiliar o técnico para sostenerlo y de este modo realizar la evaluación. 

Existen distintas formas descritas de avaluar este reflejo, personalmente sugiero realizarlo siempre del menor estimulo al mayor, es decir, visualizando el ano de nuestro paciente y con el uso de una pinza hemostática, únicamente tocar las áreas alrededor del mismo y observar la reacción normal que sería la contracción del esfínter anal y la retracción de la cola, si bien la estimulación pudiera ser positiva con el simple tacto, tendrán pacientes que no responderán a un estimulo tan leve y deberán hacer uso de la hemostática para pinzar levemente la periferia del ano buscando tener el resultado anteriormente mencionado.

Una alternativa al uso de la hemostática es ejercer presión sobre el pene o la vulva de nuestro paciente y debemos esperar una respuesta similar (esta es la técnica que recibe el nombre de reflejo bulbocavernoso).

Si no obtuviéramos una respuesta o la respuesta obtenida fuera débil y/o dudosa con las dos técnicas anteriores, se puede proceder con un dedal o guante a introducir un dedo en el ano del paciente esperando sentir la contracción del esfínter anal.

La inervación sensitiva está dada por el nervio pudendo que comprende los segmentos medulares S1-S2 o incluso hasta el S3. La inervación motora del esfínter anal está dada por los nervios coccígeos de manera similar que en los arcos reflejos.

Este reflejo es una forma muy fidedigna de evaluar los segmentos sacros de la medula espinal y las raíces nerviosas de los mismos, es de extremada importancia que no olvidemos evaluar este reflejo en pacientes con una disfunción urinaria (independientemente de la causa, se verá más adelante el funcionamiento y control de la micción).

Se debe evaluar como el resto de los reflejos, con un reflejo ausente (0) o disminuido (+1),  se asume que existe una lesión que compromete el nervio pudendo o a los segmentos sacros directamente.

Evaluacion del Reflejo unicamente tocando la periferia del ano.

Evaluacion del reflejo pinzando la periferia del ano.

Reflejo extensor cruzado:

Lo vamos a encontrar en la literatura en ingles con el nombre de “Crossed Extensor Reflex”.

Para esta prueba vamos a necesitar que el paciente este posicionado en algún decúbito y vamos a realizar el mismo procedimiento que con el reflejo flexor, la diferencia estará que además de la respuesta de flexión esperada con el reflejo flexor, vamos a observar una extensión del miembro del lado opuesto al que estamos estimulando.

El reflejo extensor cruzado es parte normal del funcionamiento en nuestro paciente, de este mecanismo se vale para mantener el soporte de su peso cuando se encuentra de pie. El control del balance del peso es dado de manera que se distribuye de forma equitativa en los miembros, ahora,  si el paciente flexiona una extremidad, automáticamente provoca la extensión del miembro opuesto como un mecanismo compensatorio. Esto lo logra el paciente por medio de la conexión de un lado de su cuerpo con el otro gracias a la presencia de una interneurona comunicante.

*lo anteriormente mencionado es únicamente si nuestro paciente está de pie, recordemos que la técnica nos indica que el paciente debe estar en recumbencia lateral.

*en cachorros de hasta 3 semanas de edad pudiéramos encontrarlo positivo sin ser signo de anormalidad ya que su sistema de inhibición de las neuronas motoras superiores no se encuentra totalmente desarrollada aun.

La forma de evaluar el reflejo extensor cruzado es asumir que todo paciente que tenga positiva esta prueba posee una anormalidad. En un estado de recumbencia lateral normal la extensión del miembro contrario es inhibida por vías descendentes conocidas como neuronas motoras superiores. El hecho de encontrar positiva la prueba del reflejo extensor cruzado nos indica una lesión ipsilateral de las vías descendentes inhibitorias, mejor dicho, una lesión o signo de neuronas motoras superiores del mismo lado en donde lo encontramos. Hay diferentes consideraciones acerca de el reflejo en cuestión, ha sido considerado que el hallazgo de este reflejo es indicativo de una severidad en la lesión, sin embargo, la verdad es que hay muchos pacientes (la mayoría) que presentan una positividad de este reflejo y son de carácter ambulatorio y otras situaciones compatibles con un modo de vida aceptable. En general recomiendo pensar que la prueba nos ayuda a identificar principalmente dos cosa: 1) una lesión de neuronas motoras superiores y 2) una lesión de carácter crónico.

Reflejo Extensor Cruzado.

Reflejo de Babinski o reflejo extensor de los dedos:

Lo vamos a encontrar en la literatura en ingles con el nombre de “Extensor Toe Reflex o Babinski Reflex”.

Se debe posicionar al paciente en recumbencia lateral (igual a los reflejos anteriores). Para el caso de la extremidad pélvica se debe sostener con firmeza desde la articulación tibio-tarsal o articulación del corvejón con esta misma ligeramente flexionada. El manubrio del plexor o una pinza hemostática puede ser utilizada para estimular la parte caudolateral de toda la extensión de los metatarsos. La respuesta  normal en un paciente puede ser desde no tener ninguna reacción hasta una leve reacción de flexión de los dígitos, a su vez una reacción anormal debiera ser que al momento de practicar el estimulo el paciente extienda los dígitos.

Para el caso de la extremidad toraxica la técnica difiere ya que se sujeta en la articulación radio-carpal y el estimulo se debe realizar en la parte caudolateral de toda la extensión de los metacarpos, la evaluación y respuestas son iguales que en miembros pélvicos.

Este reflejo es comparado con el reflejo de babinski que se utiliza en el examen neurológico en medicina humana, de allí su nombre. No debe ser tomado como una consideración totalmente certera ya que difiere en algunos aspectos, en medicina veterinaria se debe tomar como una manifestación de una lesión crónica de neuronas motoras superiores y aun con una afirmación tan puntual no hay hoy en día una confirmación que esto sea 100% confiable.

La evaluación del reflejo debe realizarse de la misma manera que los otros reflejos, hay registros que se ha observado en pacientes caninos con parálisis de miembros pélvicos  asociados con hiperextencion y reflejos miotactiles exagerados.

Reflejo de Babinski.

Examen Neurologico: 3) Reacciones Posturales 3/3

4) Reacción de empuje o extensión postural:

La vamos a encontrar en textos en ingles bajo el nombre de  Extensor postural thrust reaction.

Para esta prueba nos debemos ubicar atrás del paciente y se debe sostener al mismo de las axilas con las manos y levantarlo verticalmente de modo que en un inicio se levante los miembros torácicos dejando apoyados los miembro pelvicos y luego con nuestra ayuda deje de apoyar los miembros pelvicos en el suelo.

El paciente totalmente suspendido en el espacio debe extender con un salto los miembros pelvicos y mantenerlos ligeramente rígidos por un breve momento. 

Una vez lo hemos levantado se debe bajar al animal lentamente hacia el suelo y el paciente debe advertir que se acerca al mismo y detener gradualmente la rigidez de los miembros pelvicos para establecer contacto con la superficie bajo sus patas.

Ya establecido el contacto de las extremidades con el suelo el paciente debe ser capaz de mantener las extremidades pelvicas con rigidez; se debe obligar al paciente a andar hacia atrás y el debe ser capaz de coordinar la marcha hacia atrás, ya sea con pequeños saltos o pasos (lo importante es que sean coordinados).

Con esta prueba estamos evaluando los centros  superiores sobre la musculatura extensora antigravitatoria de los miembros pelvicos, por lo que se evalúa principalmente la funcionalidad del sistema vestibular, cualquier anormalidad en esta reacción debe ser interpretada como daño al sistema vestibular.

Una debilidad asimétrica, falta de coordinación y dismetría pueden ser observadas con esta prueba al igual que se observan cuando realizamos la carretilla en miembros torácicos.

Esta prueba es muy difícil de realizar en animales grandes y en algunos casos es imposible.

Nota: hay que tomar en cuenta que para esta prueba se necesita la fuerza suficiente para levantar al paciente totalmente. Se  considera que se puede realizar perfectamente en perros de  hasta 15-20 Kg de peso (30-40 libras)

*Inicio de la prueba.

*El paciente debe ser obligado a caminar.

Reaccion de empuje postural (VIDEO)

5) Semiparado y Semicaminado:

La vamos a encontrar en textos en ingles con el nombre de Hemiwalking and Hemistanding.

Para esta prueba vamos a necesitar sujetar dos extremidades del animal del mismo lado y observar si mantiene la postura correctamente, después de eso obligarlo a caminar lateralmente para observar si coordina sus movimientos.

El movimiento esperado es que de manera coordinada realice saltos hacia lateral, no debe perder el equilibrio ni la coordinación. Esta prueba es un alternativa para perros de gran tamaño o peso a los cuales no se les puede evaluar la reacción de salto.

Es una herramienta del examen clínico neurologico para localizar deficiencias en términos de lado izquierdo y lado derecho. Esta es la reacción postural mas útil para la evaluación de la integridad procencefalica. 

Algunos pacientes con síndromes procencefalicos tendrán una buena marcha pero reacciones posturales deficientes en el lado opuesto  en donde se encuentre la lesión; las neuronas sensorio-motoras de un hemisferio son las encargadas de la inervacion del lado contrario ya que a nivel de tronco encefálico estas cambian de lado en un 95% y el ultimo 5% lo logra hacer justo antes de salir de la medula espinal, por lo anterior se puede concluir que un lado del procencefalo controla totalmente la función motora consiente del lado opuesto (izquierdo controla el  lado derecho y derecho controla el lado izquierdo).

*Prueba de Reacción postural de semiparado.

* Forma Correcta de evaluación del semicaminado.

Reaccion de semiparado (VIDEO)

Reaccion de semicaminado (VIDEO)

6) Reacción de Lugar:

Lo vamos a encontrar en textos en ingles con el nombre de Placing Reaction.

La reacción de lugar se realiza sujetando completamente al animal en el aire ( totalmente suspendido) y logrando que el mismo contacte la parte dorsal de las extremidades torácicas y pelvicas. La reacción normal es que el animal posicione correctamente las extremidades sobre la superficie que toca en el caso de ser táctil o antes de entrar en contacto con ella en caso de ser visual.

Se debe tener precaución con no impedir el movimiento con la sujeción del paciente. Cuando se utiliza la reacción de lugar con el uso de la visión es normal que anticipadamente el animal haga el movimiento adecuado ya que preve que se sostendra de la mesa con las extremidades.

Esta es otra forma de evaluar la propiocepción, adecuada para ser realizada en animales pequeños y principalmente útil en gatos.

La reacción de lugar se debe evaluar primero sin dejar al paciente hacer uso de su visión y luego con ella. La primera es llamada reacción de lugar táctil y la segunda es llamada reacción de lugar visual.

La reacción de lugar táctil  requiere de receptores táctiles en la piel, vías sensoriales que llegan a la medula espinal, tronco encefálico y corteza cerebral y las vías motoras desendentes de la corteza cerebral que conectan la información enviada en respuesta con neuronas motoras inferiores de los miembros torácicos y pelvicos; la reacción de lugar con el uso de la visión utiliza las vías normales de la visión (corteza occipital) y esta realiza comunicación con las vías desendentes motoras anteriormente mencionadas.

Una lesión en cualquiera de las partes mencionadas del trayecto que recorre la información pudiera mostrar anormalidades; en algunos casos el paciente responderá perfectamente a la prueba táctil (sin la visión) y con el uso de la misma no responderá, señalando una lesión en las vías visuales; en otros casos el paciente responderá perfectamente a la prueba con el uso de la visión pero de forma deficiente a la prueba táctil, en conclusión nos es de utilidad para diferenciar problemas visuales de los sensoriales-motores.

Las lesiones en el procencefalo pueden producir déficit en la reacción de lugar del miembro contralateral. Las lesiones caudales al mesencefalo por lo general pueden producir déficit en la reacción de lugar del miembro ipsilateral.

*Observen como la superficie dorsal de las extremidades tocan la superficie de la mesa.

* La reacción correcta del animal de sobreponer la extremidad.

*En Miembros pelvicos.

Reaccion de lugar con el uso de la vision (VIDEO)

Reaccion de lugar con el uso de la vision (VIDEO)

7) Reacción de tonicidad del cuello:

Lo vamos a encontrar en textos en ingles con el nombre de Tonic Neck Reaction.

Para esta prueba necesitamos al paciente sobre sus cuatro extremidades y sujetarle el hocico con la mano y obligar al cuello del animal a realizar una extensión vertical (esta puede ser muy exagerada).

La respuesta normal del paciente es una extensión de los miembros torácicos y una flexion de los miembros pelvicos que obliga al paciente a sentarse. El proceso contrario, es decir, la flexion del cuello provoca la reacción opuesta, una flexion de miembros toraxicos y una hiperextencion de miembros pelvicos.

La extensión de la cabeza puede provocar una respuesta exagerada en pacientes  con lesiones cerebelares que abarcan una gran extensión en el mismo.

Nota: para esta reacción se debe tener mucho cuidado cuando estemos sospechando de lesión cervical.

Podemos practicar una versión modificada de la prueba realizándola de manera lateral y buscando una respuesta similar ipsilateral al lado que realicemos la prueba y una flexion leve en el miembro contralateral al lado que tornemos el cuello del paciente.

La reacción de tonicidad del cuello es iniciada por receptores en el area craneal cervical y es mediada por receptores en la formacion reticular en el tronco encefálico.

*El paciente en estación con el hocico sujetado.

*Dándole extensión al cuelo.

* Encajando con la teoría, los miembros torácicos se hiperextienden mientras que los pelvicos se flexionan haciendo que el paciente se "siente".

Reaccion tonica del cuello (VIDEO)

**Con esto hemos concluido la tercera parte del examen clínico neurologico, quizá sea útil realizar un repaso de lo anterior (los artículos de igual manera continuaran en el blog).

para ponerlos al tanto de las estadísticas el 48% de los lectores del blog son de origen guatemalteco, el 33% de los lectores son de origen estadounidense y mexicano y el resto están repartidos por los otros paises de latinoamerica como Colombia, Argentina, Chile, Brazil, España, Uruguay, Rep. Dominicana, Perú entre otros. Les mando un cordial saludo a todos deseando que les sea de utilidad todo lo que publico y agradeciendo el apoyo que me muestran muchos en sus mensajes privados.