Examen Neurologico: 4) Reflejos espinales (ultima parte).

Reflejo extensor  de empuje: 

Lo vamos a encontrar en la literatura en ingles con el nombre de “extensor thrust reflex”.

El reflejo extensor de empuje debe ser practicado con el animal en recumbencia lateral (igual que el reflejo flexor y reflejos miotactiles).  La técnica consistirá en tocar los cojinetes del paciente con nuestras manos y la respuesta deberá ser la extensión del miembro que se esté poniendo a prueba. El reflejo de empuje extensor es iniciado por los ejes interóseos de los músculos de las extremidades, simultáneo a esta respuesta se está estimulando los receptores sensoriales cutáneos en piel. La extensión debe aumentar a modo que forzamos la extremidad hacia la flexión. Las fibras aferentes sensitivas están en el nervio ciático (ubicado en los segmentos medulares L6-S1) y la respuesta es enviada por las vías eferentes o motoras del nervio femoral y mas distalmente safeno (ubicado en segmentos medulares L4-L6) y del mismo nervio ciático. Debemos guardar precaución para no provocar un estimulo nocivo o doloroso en las extremidades evaluadas ya que pudiéramos obtener un reflejo flexor como respuesta que nos desoriente en la evaluación.

La importancia clínica que tiene este reflejo es que es básico para que nuestro paciente mantenga  la postura cuando está de pie y de igual forma es un componente importante para reacciones más complicadas como la reacción de salto.

Reflejo perineal (reflejo bolbocavernoso o reflejo anal):

Lo vamos a encontrar en la literatura en ingles con el nombre de “perineal reflex”.

Para la evaluación de este reflejo podemos posicionar al paciente en algún decúbito, sin embargo yo prefiero realizarlo con el paciente de pie, en caso que tengamos un paciente que no logra mantener la postura (van a ser un buen número de pacientes ya que esta evaluación es común en pacientes con problemas de la medula espinal mas caudal) podríamos solicitar la ayuda a un auxiliar o técnico para sostenerlo y de este modo realizar la evaluación. 

Existen distintas formas descritas de avaluar este reflejo, personalmente sugiero realizarlo siempre del menor estimulo al mayor, es decir, visualizando el ano de nuestro paciente y con el uso de una pinza hemostática, únicamente tocar las áreas alrededor del mismo y observar la reacción normal que sería la contracción del esfínter anal y la retracción de la cola, si bien la estimulación pudiera ser positiva con el simple tacto, tendrán pacientes que no responderán a un estimulo tan leve y deberán hacer uso de la hemostática para pinzar levemente la periferia del ano buscando tener el resultado anteriormente mencionado.

Una alternativa al uso de la hemostática es ejercer presión sobre el pene o la vulva de nuestro paciente y debemos esperar una respuesta similar (esta es la técnica que recibe el nombre de reflejo bulbocavernoso).

Si no obtuviéramos una respuesta o la respuesta obtenida fuera débil y/o dudosa con las dos técnicas anteriores, se puede proceder con un dedal o guante a introducir un dedo en el ano del paciente esperando sentir la contracción del esfínter anal.

La inervación sensitiva está dada por el nervio pudendo que comprende los segmentos medulares S1-S2 o incluso hasta el S3. La inervación motora del esfínter anal está dada por los nervios coccígeos de manera similar que en los arcos reflejos.

Este reflejo es una forma muy fidedigna de evaluar los segmentos sacros de la medula espinal y las raíces nerviosas de los mismos, es de extremada importancia que no olvidemos evaluar este reflejo en pacientes con una disfunción urinaria (independientemente de la causa, se verá más adelante el funcionamiento y control de la micción).

Se debe evaluar como el resto de los reflejos, con un reflejo ausente (0) o disminuido (+1),  se asume que existe una lesión que compromete el nervio pudendo o a los segmentos sacros directamente.

Evaluacion del Reflejo unicamente tocando la periferia del ano.

Evaluacion del reflejo pinzando la periferia del ano.

Reflejo extensor cruzado:

Lo vamos a encontrar en la literatura en ingles con el nombre de “Crossed Extensor Reflex”.

Para esta prueba vamos a necesitar que el paciente este posicionado en algún decúbito y vamos a realizar el mismo procedimiento que con el reflejo flexor, la diferencia estará que además de la respuesta de flexión esperada con el reflejo flexor, vamos a observar una extensión del miembro del lado opuesto al que estamos estimulando.

El reflejo extensor cruzado es parte normal del funcionamiento en nuestro paciente, de este mecanismo se vale para mantener el soporte de su peso cuando se encuentra de pie. El control del balance del peso es dado de manera que se distribuye de forma equitativa en los miembros, ahora,  si el paciente flexiona una extremidad, automáticamente provoca la extensión del miembro opuesto como un mecanismo compensatorio. Esto lo logra el paciente por medio de la conexión de un lado de su cuerpo con el otro gracias a la presencia de una interneurona comunicante.

*lo anteriormente mencionado es únicamente si nuestro paciente está de pie, recordemos que la técnica nos indica que el paciente debe estar en recumbencia lateral.

*en cachorros de hasta 3 semanas de edad pudiéramos encontrarlo positivo sin ser signo de anormalidad ya que su sistema de inhibición de las neuronas motoras superiores no se encuentra totalmente desarrollada aun.

La forma de evaluar el reflejo extensor cruzado es asumir que todo paciente que tenga positiva esta prueba posee una anormalidad. En un estado de recumbencia lateral normal la extensión del miembro contrario es inhibida por vías descendentes conocidas como neuronas motoras superiores. El hecho de encontrar positiva la prueba del reflejo extensor cruzado nos indica una lesión ipsilateral de las vías descendentes inhibitorias, mejor dicho, una lesión o signo de neuronas motoras superiores del mismo lado en donde lo encontramos. Hay diferentes consideraciones acerca de el reflejo en cuestión, ha sido considerado que el hallazgo de este reflejo es indicativo de una severidad en la lesión, sin embargo, la verdad es que hay muchos pacientes (la mayoría) que presentan una positividad de este reflejo y son de carácter ambulatorio y otras situaciones compatibles con un modo de vida aceptable. En general recomiendo pensar que la prueba nos ayuda a identificar principalmente dos cosa: 1) una lesión de neuronas motoras superiores y 2) una lesión de carácter crónico.

Reflejo Extensor Cruzado.

Reflejo de Babinski o reflejo extensor de los dedos:

Lo vamos a encontrar en la literatura en ingles con el nombre de “Extensor Toe Reflex o Babinski Reflex”.

Se debe posicionar al paciente en recumbencia lateral (igual a los reflejos anteriores). Para el caso de la extremidad pélvica se debe sostener con firmeza desde la articulación tibio-tarsal o articulación del corvejón con esta misma ligeramente flexionada. El manubrio del plexor o una pinza hemostática puede ser utilizada para estimular la parte caudolateral de toda la extensión de los metatarsos. La respuesta  normal en un paciente puede ser desde no tener ninguna reacción hasta una leve reacción de flexión de los dígitos, a su vez una reacción anormal debiera ser que al momento de practicar el estimulo el paciente extienda los dígitos.

Para el caso de la extremidad toraxica la técnica difiere ya que se sujeta en la articulación radio-carpal y el estimulo se debe realizar en la parte caudolateral de toda la extensión de los metacarpos, la evaluación y respuestas son iguales que en miembros pélvicos.

Este reflejo es comparado con el reflejo de babinski que se utiliza en el examen neurológico en medicina humana, de allí su nombre. No debe ser tomado como una consideración totalmente certera ya que difiere en algunos aspectos, en medicina veterinaria se debe tomar como una manifestación de una lesión crónica de neuronas motoras superiores y aun con una afirmación tan puntual no hay hoy en día una confirmación que esto sea 100% confiable.

La evaluación del reflejo debe realizarse de la misma manera que los otros reflejos, hay registros que se ha observado en pacientes caninos con parálisis de miembros pélvicos  asociados con hiperextencion y reflejos miotactiles exagerados.

Reflejo de Babinski.