V. Nervio Trigémino:
El nervio trigémino es el responsable de las vías
motoras para los movimientos de los músculos masticatorios y de las vías
sensitivas del rostro y la cornea. El núcleo sensitivo se encuentra en el ganglio trigémino, en
el tronco encefálico y el núcleo motor se localiza en el puente.
El nervio trigémino debe su nombre
fundamentalmente a que tiene tres ramas; una rama oftálmica, una rama maxilar y
una rama mandibular. La rama
motora del trigémino corresponde a la encargada de la inervación de los músculos
maseteros, temporales, pterigoideos, miloiodeo y di gástrico rostral. En el caso de encontrarnos con un paciente con una parálisis bilateral va
a ser muy evidente la caída de la mandíbula y la imposibilidad del paciente
para cerrar el hocico. En contraposición una lesión unilateral causa únicamente
una debilidad de la mandíbula y disminución del tono de la misma.
Con una palpación adecuada se puede
detectar la atrofia muscular sobre los músculos maseteros y temporales luego de
una semana de iniciado el problema. La sensación debe ser evaluada sobre las
tres areas que se encarga de inervar este par craneal (oftálmico, maxilar y
mandibular), en algunos pacientes será suficiente con tocar el area para lograr
un estímulo adecuado mientras que en otros pudiera llegar a ser necesario la
utilización de una pinza para un estímulo adecuado.
El reflejo palpebral que logramos
con la estimulación del canto medial del ojo sirve para poner a prueba la rama
oftálmica del nervio trigémino, con la estimulación del canto lateral del ojo
logramos poner a prueba la rama maxilar del nervio trigémino, ambos envían
información sensitiva aferente. El
parpadeo resultante de la estimulación es la respuesta dependiente de la
innervación del nervio facial sobre los músculos; esta respuesta es información
motora eferente.
La estimulación de la mucosa nasal
nos ayuda a poner a prueba la rama maxilar del nervio trigémino y la respuesta
que debemos obtener es una notable molestia por parte del paciente, la
renuencia a seguir soportando dicha estimulación y movimientos voluntarios de
la nariz. Con la estimulación de
la mucosa nasal puede diferenciarse mejor la respuesta refleja de la repuesta
consciente; en la consciente, el animal retirará la cara, mientras que en la refleja,
la del paciente con una lesión en el procencéfalo puede parpadear o contraer la
piel facial, pero no mostrará una reacción consciente.
La estimulación de la mandíbula
sirve para poner a prueba la rama mandibular del nervio trigémino; debemos
obtener una notable molestia de parte del paciente además de movimientos
correctos de la mandíbula.
Entre los signos clínicos de
disfunción podemos mencionar una atrofia uni o bilateral de los músculos
masticatorios con la consecuente debilidad mandibular. Enoftalmia y protrucion
del tercer parpado gracias a la pérdida de masa muscular temporal. La pérdida de la función motora causa la
caida total de la mandíbula y la imposibilidad del paciente de cerrar el hocico.
Hipoestesia o anestesia facial gracias a la pérdida de sensibilidad en el
rostro. Disminución de la secreción
lagrimal y la consecuente queratitis neurotrófica secundaria.
Palpando Músculos Temporales
Palpando Músculos masticatorios.
Reflejo corneal.
Evaluando la función motora de la mandíbula.
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VI. Nervio Abducente:
El nervo abducente se encarga de la inervación
de los músculos recto lateral y de los músculos retractores del bulbo. El núcleo
del nervio abducente se encuentra en la médula oblonga rostral.
La técnica para evaluar estos nervios craneanos
son la misma que la descrita para la evaluación de los moivimientos oculares
con el nervio oculomotor. El músculo
retractor del bulbo puede ser evaluado con la prueba de reflejo palpebral o reflejo corneal. Normalmente, el globo ocular es retraido
luego de que se hace contacto con la cornea y esto va acompañado de una extrusión
del tercer parpado. La evaluación del nistagmo fisiológico puede ser de ayuda
para evidenciar alguna deficiencia.
Las lesiones del nervio abducente generalmente
se manifiestan en pacientes con un estrabismo medial (estrabismo
convergente) gracias a la pérdida
de la innervación lateral y en combinación con una falta de retracción del
globo ocular. Los pacientes suelen
experimentar una imposibilidad de movilizar más allá de la linea media del ojo
afectado mientras se evalúa el nistagmo fisiológico horizontal.
VII. Nervio Facial:
El nervio facial representa las vías motoras de
los músculos de la expresión facial y la vía sensorial para el gusto en los
primeros dos tercios rostrales de la lengua. Además, provee de información
sensorial para la superficie
interna del pabellón de la oreja. Su
componente autónomo parasimpático se encarga de la secreción lagrimal y salival
de las glándulas mandibular y sublingual. El nucleo del nervio facial se encuentra localizado en la médula
oblonga rostral.
Para la evaluación de este par craneal se debe
observar la simetría de la cara de nuestro paciente, la asimetría de la misma
se observa frecuentemente en casos de parálisis facial, los labios, los párpados y orejas se observan caídos en estos
pacientes. La nariz en ocasiones
se ve ligeramente desviada, así
que la estimulación de la mucosa nasal es vital para la evaluación en estos
casos.
La estimulación del canto medial del ojo hará
evidente el reflejo palpebral cuya respuesta deberá ser el parpadeo del ojo que
se esté probando.
La estimulación de varias áreas del rostro provocará
una respuesta de molestia y retirada por parte del paciente que debe ser
interpretada como normal.
La examinación de la sensación gustativa del
paciente se puede realizar con la utilización de un hisopo o cottonete que
contenga en la punta una leve cantidad de atropina y procediendo a tocar con el
mismo las partes rostrales de la lengua. Se debe examinar primero la parte afectada; normalmente, los
perros tienen una respuesta inmediata retrayendo la lengua debido al sabor
desagradable de la atropina.
Cuando existe disfunción de este par craneal,
por lo general vemos una caída del pabellón auricular y labios ipsolateral,
ausencia de parpadeo, ya sea espontáneo o provocado, las narianas no se abducen
con la respiración.
Hay que diferenciar estas deficiencias de un
espasmo facial; esto se logra con la estimulación del reflejo palpebral, el
cual en casos de una denervación crónica del nervio facial no se logra la
respuesta adecuada y en el caso del espasmo facial, sí.
Cuando las lesiones son entre la médula oblonga
y el oído medio suelen involucrar las funciones parasimpáticas del nervio
facial, falta de secreción
lagrimal o secreción salival.
Estimulación del Pabellón Auricular
Estimulación facial
Estimulación nasal.
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VIII. Nervio Vestíbulo-Coclear:
El nervio vestíbulo –coclear invulucra los
propioreceptores especiales dentro de la porción petrosa del hueso temporal (oído
interno), el nervio vestibular, y cuatro núcleos del tronco del encéfalo
situados en la médula oblonga rostral a cada lado del cuarto ventrículo.
El nervio vestíbulo-coclear tiene dos ramas: la
rama coclear que se encarga de la innervación destinada a mediar la audición y la rama vestibular que se encarga de
la innervación destinada a proveer información sobre la orientación de la
cabeza del paciente en relación con la gravedad.
Los signos clínicos asociados al nervio vestíbulo-coclear
pueden deberse a lesiones que afecten a los órganos receptores del oído interno
o la porción vestibular del octavo par craneal (síndrome vestibular periférico)
o lesiones que involucran a los núcleos vestibulares del tronco del encéfalo (síndrome
vestibular central). Existe una
condición llamada síndrome vestibular paradójico (menos frecuente) que involucra
el pedúnculo cerebral caudal, el núcleo fastigio o el núcleo fluculonodular del
cerebelo.
Técnica para la evaluación de la división
coclear: los métodos de evaluación de la audición son lógicamente dependientes
de las respuestas al sonido, lo que hace que la evaluación unilateral de esta
rama sea prácticamente imposible durante el chequeo neurológico en consulta. Básicamente, lo que se realiza es una
palamada de alto nivel sonoro y observar la respuesta del paciente al sonido
que normalmente desvía su atención hacia el lugar del sonido y hay movimientos
de las orejas. Existen equipos más sofisticados de audiometría adaptados de la
medicina de humanos que miden la actividad eléctrica del tronco encefálico en
respuesta al estímulo auditivo (respuestas auditorias provocadas del tronco
encefálico de sus siglas en inglés BAER); éstas no solo detectan déficits
auditivos pero ayudan a localizar
la lesión.
La observación de la postura del cuerpo y de la
cabeza en reposo y durante la marcha es vitál.
Técnica para la evaluación de la división
vestibular: las anormalidades del
sistema vestibular provocan una signología específica bastante característica. La mayoría de las lesiones que
encontramos en el sistma vestibular van a ser de carácter unilateral
exceptuando algunas condiciones congénitas y algunas otras inflamatorias que afectan tanto el lado
derecho como el izquierdo.
Las lesiones unilaterales del sistema vestibular por lo general
van acompañadas de ataxia, nistagmos y ladeados de cabeza ipsolaterales a la
lesión.
El ladeado de cabeza o “head tilt” es bastate fácil de observar en la consulta;
como examinadores podemos acentuar este ladeado de cabeza eliminando la
información visual cubriendo los
ojos del paciente con algo o la información propioceptiva táctil levantando al
paciente. Generalmente es
ipsolateral a la lesión, aunque pudiera ser al contrario en casos muy específicos.
La ataxia o incoordinación usualmente es
acompañada con una posición muy peculiar del paciente cuando ya no se encuentra
en movimiento, esta se llama la posición de base ancha o posición de base
amplia.
Marcha en círculos o “Circling” se le denomina
a la tendencia del paciente con un problema del sistema vestibular a marchar en
círculos; lo característico del circling de tipo vestibular es que las vueltas
que realiza son de un diámetro corto. Es importante señalar que en la mayoría de casos esta
tendencia a marchar en círculos es ipsolateral al lugar de la lesión, aunque no
siempre sea así, ya que por un mecanismo de interconexión pudiera ser al
contrario al igual que sucede con el ladeado de cabeza.
Los nistagmos son el movimiento involuntario rítmico
de los ojos, caracterizado por poseer dos fases, una rápida y una lenta. Existen varias formas de clasificar esta
anomalía, por su naturaleza patológica
(patológica o no patológica), por
su dirección (vertical, horizontal,
pendular); por su nivel de compromiso con el
sistema nervioso (central o periférico), yo prefiero dividirla en tres tipos de
nistagmos:
1) Nistagmo fisiológico o movimiento conjugado:
es una condición normal en todo paciente que se hace evidente al movilizar la
cabeza del mismo de un lado a otro, cuenta con las dos fases características de
un nistagmo.
2) Nistagmo de espasmo o “jerk”: cuenta de
igual manera que el anterior con una fase lenta en una dirección y una fase rápida
de recuperación; este puede tener distintas direcciones, puede ser horizontal,
vertical o rotatorio, se suele asociar la presencia de este tipo de nistagmo
con enfermedades que afectan el sistema vestibular y el tronco encefálico.
3) Nistagmo pendular: es una condición que
realmente no llena los requisitos para llamarse así, ya que no cuenta con una
fase rápida ni una fase lenta; en realidad únicamente son movimientos oscilatorios
de los ojos, en algunos pacientes éstos no son considerados patológicos, por
ejemplo: gatos de raza siamés.
· El nistagmo debe ser obervado
sosteniendo la cabeza del paciente en distintas posiciones.
· En algunas ocasiones se observan
movimientos desconjugados donde los movimientos de los ojos no son coordinados.
Hay formas de inducir un nistagmo en
pacientes con la finalidad de acentuar o hacer evidente algun problema
vestibular. El nistagmo postrotatorio puede ayudarnos a evaluar a un paciente
que tengamos bajo sospecha de enfermedad vestibular. La técnica indica que debemos girar al paciente sobre un eje
en específico varias veces y de forma rápida, luego detenernos de forma abrupta y en ese momento es que se induce el nistagmo postrotatorio
que ocurre en la dirección opuesta
a la rotación y tiene una duración muy breve. La razón fisiológica de este nistagmo inducido es que los
receptores contralaterales a la rotación son más estimulados que los receptores
vestibulares ipsolaterales ya que estos primeros están más alejados del eje en
el que se gira. Las lesiones
unilaterales del sistem vestibular producen una diferencia en el ritmo y
duración del nistagmo postrotatorio cuando el paciente es evaluado en ambas
direcciones.
Para esta técnica, el animal es sostenido por
un asistente que lo hace girar 360 grados a la mayor velocidad posible entre
ocho y diez veces y luego lo detiene. El examinador rápidamente debe contar la cantidad de
nistagmos que el paciente tiene luego de la prueba. Luego de algunos minutos (diez minutos), la prueba debe ser
repetida en el sentido contrario para comparar un lado con su contrario. Un
paciente normal debería de tener entre tres y cuatro nistagmos luego de la
prueba con la fase rápida en dirección opuesta a la rotación. Las lesiones periféricas por lo general
hacen que esta respuesta disminuya y las lesiones centrales pueden tener varias
respuestas, o disminuir (igual que las lesiones periféricas) o aumentar la
cantidad de nistagmos.
Otra prueba utilizada en la evaluación del
sistema vestibular es la prueba calórica, que es específica para la evaluación
de la función vestibular. Tiene la
ventaja que permite evaluar unilateralmente al paciente, pero tiene la desventaja de que es muy
molesta para la gran mayoría de pacientes y puede llegar a ser imposible de
realizar en pacientes poco cooperativos. Además, puede tener un resultado negativo en pacientes sin
compromiso neurológico.
La técnica para realizar esta prueba requiere
que el asistente asegure la cabeza del paciente mientras el examinador
introduce agua a muy baja temperatura en el canal auditivo del mismo. Es
correcto que se utilicen entre 50 y 100 ml de agua helada en un intervalo de
tiempo de tres a cuatro minutos. Esta
prueba esta contraindicada en todo paciente que tenga cierto compromiso del
canal auditivo y demás estructuras como tímpano y huesesillos. La respuesta que esperamos es un
nistagmo con la fase rápida lejos
del lado en prueba. La prueba se
puede realizar con agua caliente, produciendo
el mismo efecto, con la diferencia que el nistagmo es producido en dirección
opuesta.
· La prueba calórica es invalidada si
el paciente sacude la cabeza durante la administración del líquido.
· La prueba es muy útil para evaluar
el tronco encefálico en animales comatosos, pero en la actualidad se prefiere
utilizar pruebas más sofisticadas como el BAER.
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