domingo, 31 de julio de 2011

Examen Neurologico: 3) Reacciones Posturales 3/3


4) Reacción de empuje o extensión postural:

La vamos a encontrar en textos en ingles bajo el nombre de  Extensor postural thrust reaction.

Para esta prueba nos debemos ubicar atrás del paciente y se debe sostener al mismo de las axilas con las manos y levantarlo verticalmente de modo que en un inicio se levante los miembros torácicos dejando apoyados los miembro pelvicos y luego con nuestra ayuda deje de apoyar los miembros pelvicos en el suelo.

El paciente totalmente suspendido en el espacio debe extender con un salto los miembros pelvicos y mantenerlos ligeramente rígidos por un breve momento. 

Una vez lo hemos levantado se debe bajar al animal lentamente hacia el suelo y el paciente debe advertir que se acerca al mismo y detener gradualmente la rigidez de los miembros pelvicos para establecer contacto con la superficie bajo sus patas.

Ya establecido el contacto de las extremidades con el suelo el paciente debe ser capaz de mantener las extremidades pelvicas con rigidez; se debe obligar al paciente a andar hacia atrás y el debe ser capaz de coordinar la marcha hacia atrás, ya sea con pequeños saltos o pasos (lo importante es que sean coordinados).

Con esta prueba estamos evaluando los centros  superiores sobre la musculatura extensora antigravitatoria de los miembros pelvicos, por lo que se evalúa principalmente la funcionalidad del sistema vestibular, cualquier anormalidad en esta reacción debe ser interpretada como daño al sistema vestibular.

Una debilidad asimétrica, falta de coordinación y dismetría pueden ser observadas con esta prueba al igual que se observan cuando realizamos la carretilla en miembros torácicos.

Esta prueba es muy difícil de realizar en animales grandes y en algunos casos es imposible.

Nota: hay que tomar en cuenta que para esta prueba se necesita la fuerza suficiente para levantar al paciente totalmente. Se  considera que se puede realizar perfectamente en perros de  hasta 15-20 Kg de peso (30-40 libras)



*Inicio de la prueba.



*El paciente debe ser obligado a caminar.







5) Semiparado y Semicaminado:

La vamos a encontrar en textos en ingles con el nombre de Hemiwalking and Hemistanding.

Para esta prueba vamos a necesitar sujetar dos extremidades del animal del mismo lado y observar si mantiene la postura correctamente, después de eso obligarlo a caminar lateralmente para observar si coordina sus movimientos.

El movimiento esperado es que de manera coordinada realice saltos hacia lateral, no debe perder el equilibrio ni la coordinación. Esta prueba es un alternativa para perros de gran tamaño o peso a los cuales no se les puede evaluar la reacción de salto.

Es una herramienta del examen clínico neurologico para localizar deficiencias en términos de lado izquierdo y lado derecho. Esta es la reacción postural mas útil para la evaluación de la integridad procencefalica

Algunos pacientes con síndromes procencefalicos tendrán una buena marcha pero reacciones posturales deficientes en el lado opuesto  en donde se encuentre la lesión; las neuronas sensorio-motoras de un hemisferio son las encargadas de la inervacion del lado contrario ya que a nivel de tronco encefálico estas cambian de lado en un 95% y el ultimo 5% lo logra hacer justo antes de salir de la medula espinal, por lo anterior se puede concluir que un lado del procencefalo controla totalmente la función motora consiente del lado opuesto (izquierdo controla el  lado derecho y derecho controla el lado izquierdo).



*Prueba de Reacción postural de semiparado.






* Forma Correcta de evaluación del semicaminado.










6) Reacción de Lugar:

Lo vamos a encontrar en textos en ingles con el nombre de Placing Reaction.

La reacción de lugar se realiza sujetando completamente al animal en el aire ( totalmente suspendido) y logrando que el mismo contacte la parte dorsal de las extremidades torácicas y pelvicas. La reacción normal es que el animal posicione correctamente las extremidades sobre la superficie que toca en el caso de ser táctil o antes de entrar en contacto con ella en caso de ser visual.

Se debe tener precaución con no impedir el movimiento con la sujeción del paciente. Cuando se utiliza la reacción de lugar con el uso de la visión es normal que anticipadamente el animal haga el movimiento adecuado ya que preve que se sostendra de la mesa con las extremidades.

Esta es otra forma de evaluar la propiocepción, adecuada para ser realizada en animales pequeños y principalmente útil en gatos.

La reacción de lugar se debe evaluar primero sin dejar al paciente hacer uso de su visión y luego con ella. La primera es llamada reacción de lugar táctil y la segunda es llamada reacción de lugar visual.

La reacción de lugar táctil  requiere de receptores táctiles en la piel, vías sensoriales que llegan a la medula espinal, tronco encefálico y corteza cerebral y las vías motoras desendentes de la corteza cerebral que conectan la información enviada en respuesta con neuronas motoras inferiores de los miembros torácicos y pelvicos; la reacción de lugar con el uso de la visión utiliza las vías normales de la visión (corteza occipital) y esta realiza comunicación con las vías desendentes motoras anteriormente mencionadas.

Una lesión en cualquiera de las partes mencionadas del trayecto que recorre la información pudiera mostrar anormalidades; en algunos casos el paciente responderá perfectamente a la prueba táctil (sin la visión) y con el uso de la misma no responderá, señalando una lesión en las vías visuales; en otros casos el paciente responderá perfectamente a la prueba con el uso de la visión pero de forma deficiente a la prueba táctil, en conclusión nos es de utilidad para diferenciar problemas visuales de los sensoriales-motores.

Las lesiones en el procencefalo pueden producir déficit en la reacción de lugar del miembro contralateral. Las lesiones caudales al mesencefalo por lo general pueden producir déficit en la reacción de lugar del miembro ipsilateral.




*Observen como la superficie dorsal de las extremidades tocan la superficie de la mesa.


* La reacción correcta del animal de sobreponer la extremidad.



*En Miembros pelvicos.











7) Reacción de tonicidad del cuello:

Lo vamos a encontrar en textos en ingles con el nombre de Tonic Neck Reaction.

Para esta prueba necesitamos al paciente sobre sus cuatro extremidades y sujetarle el hocico con la mano y obligar al cuello del animal a realizar una extensión vertical (esta puede ser muy exagerada).

La respuesta normal del paciente es una extensión de los miembros torácicos y una flexion de los miembros pelvicos que obliga al paciente a sentarse. El proceso contrario, es decir, la flexion del cuello provoca la reacción opuesta, una flexion de miembros toraxicos y una hiperextencion de miembros pelvicos.

La extensión de la cabeza puede provocar una respuesta exagerada en pacientes  con lesiones cerebelares que abarcan una gran extensión en el mismo.

Nota: para esta reacción se debe tener mucho cuidado cuando estemos sospechando de lesión cervical.
Podemos practicar una versión modificada de la prueba realizándola de manera lateral y buscando una respuesta similar ipsilateral al lado que realicemos la prueba y una flexion leve en el miembro contralateral al lado que tornemos el cuello del paciente.

La reacción de tonicidad del cuello es iniciada por receptores en el area craneal cervical y es mediada por receptores en la formacion reticular en el tronco encefálico.




*El paciente en estación con el hocico sujetado.



*Dándole extensión al cuelo.



* Encajando con la teoría, los miembros torácicos se hiperextienden mientras que los pelvicos se flexionan haciendo que el paciente se "siente".





**Con esto hemos concluido la tercera parte del examen clínico neurologico, quizá sea útil realizar un repaso de lo anterior (los artículos de igual manera continuaran en el blog).

para ponerlos al tanto de las estadísticas el 48% de los lectores del blog son de origen guatemalteco, el 33% de los lectores son de origen estadounidense y mexicano y el resto están repartidos por los otros paises de latinoamerica como Colombia, Argentina, Chile, Brazil, España, Uruguay, Rep. Dominicana, Perú entre otros. Les mando un cordial saludo a todos deseando que les sea de utilidad todo lo que publico y agradeciendo el apoyo que me muestran muchos en sus mensajes privados.


sábado, 23 de julio de 2011

Examen Neurologico: 3) Reacciones Posturales 2/3



     1)  Respuesta Propiceptiva de Posicionamiento

Esta la vamos a encontrar en textos en ingles con varios nombres como: propioceptive positioning reaction y  foot/limb placement test.

La respuesta de pocisionamiento propioceptivo  pone a prueba la funcion propioceptiva conciente del paciente; se realiza colocando sobre la superficie del suelo la parte dorsal de la extremidad (falanges) que se prueba.

La informacion propioceptiva es llevada por las columnas dorsales y los tractos espinomedulotalamicos en el funiculo dorsolateral de la medula espinal y llega finalmente a la corteza cerebral sensoria-motora, la respuesta motora es iniciada por la corteza cerebral y es transmitida a neuronas motoras inferiores para llegar a todas las partes de las extremidades.

Los deficits propioceptivos son consecuencia de una lesion en los nervios sensoriales ascendentes, en las vias ascendentes propioceptivas, en los nucleos de relevo del talamo o en la corteza sensorial cerebral.

La respuesta normal del paciente a esta prueba sera la de colocar la extremidad en posicion normal de manera inmediata, es decir colocar la extremidad sobre los cojinetes plantares o palmares según sea el caso.


*Demostracion de la tecnica de Prueba de la reaccion de pocicionamiento Propioceptivo en un perro de talla grande. en este caso el perrro es muy manipulable y se puede realizar la prueba sin problema alguno.


* un ejemplo mas de prueba en un perro de talla grande pero muy manejable.




 

*La flecha indica el movimiento que se debe seguir. 


*Demostracion del Procedimiento para la reaccion propioceptiva en los miembros pelvicos (es igual).



*Noten que trato de que toda la parte dorsal tenga contacto con el suelo, y eso lo consigo flexionando correctamente la extremidad.




Aqui les dejo un link donde ejemplifico de mejor manera lo antes hablado, es un schnauzer macho joven, 24 meses, sano.



La prueba es mas importante para los miembros pelvicos en comparacion con los miembros toraxicos ya que un porsentaje relativamente significativo de pacientes no corrige la flexion. Hay individuos que no haceptan que la extremidad se le manipula y lo hacen retrayendo la extramidad y haciendo imposible la ejecucion de la prueba. La alternativa para los pacientes que anteriormente mencione es realizar la prueba haciendo uso de una hoja de papel comun o carton, esta prueba consiste en hacer que el paciente coloque la extremidad deseada sobre la hoja o carton y luego desplazar suavemente hacia lateral la hoja o carton y esperar la reaccion, la reaccion deseada es que el animal coloque la extremidad en el lugar donde originalmente se encontraba y sobre los cojinetes plantares o palmares.

El siguiente video es sobre la prueba con la utilizacion de un papel.


En este video desarollo la prueba de posicionamiento propioceptivo en un perro grande que como notaran en la primera extremidad que evaluo no se deja del todo. y lo segundo es notar que es un paciente sin problemas neurologicos y su reaccion es mas rapida en comparacion con los otros videos.




La forma de medir el deficit para esta prueba alternativa es, que mientras mas tenga que lateralizar la hoja para provocar la correcta reaccion mayor es el deficit propiceptivo que tiene el paciente. De igual forma para la prueba normal (sin la hoja) la forma de evaluarlo va en relacion a la rapidez con la que el paciente responde y la forma en que responde, es decir si el paciente lo hacer de forma correcta.

La primera prueba es mas sencible para determinar deficits en la parte distal de la extremidad y la segunda es mas sencible para la parte proximal de la extremidad.

Debe ser evaluada cada una de las extremidades y es preferible hacerlo mas de una vez para estar seguros de que exista o no un deficit, en mi experiencia lo considero sumamente importante ya que algunos pacientes que examino responden mal a un primer estimulo pero luego responden correctamente a un segundo o tercero, quiza ligado a que el deficit no es tan grave.

Hay que tomar en cuenta que a nivel de medula espinal el recorrido de los tractos axonales que corresponde a la propiocepcion son superficiales en comparacion con otros y de alli que lesiones leves puedan facilmente causar problema, de este modo que los deficits propioceptivos deben ser evaluados como problemas de buen pronostico (en ausencia de otros signos cmo ataxia, dolor superficial  o profundo ausente).

Hay que tomar consideraciones generales en la interpretacion de los deficits propioceptivos, animales debiles que por razones ajenas a una lesion neurologica no respondan correctamente, animales muy obesos que pudiera intervenir en su respuesta el peso extra que tenga, es importante tomar en cuanta si el animal no esta soportando su peso completamente sobre las otras extremidades o en vez de corregirla pocicion la flexiona.


*Observar que las otras extremidades mantienen su posicion normal mientras realizo la pueba.




*probando en otra raza.




*La postura de la cabeza es de igual forma importante en términos de propiocepcion, esta puede ser alterado no solo por el mecanismo propioceptivo sensorial pero eso lo describiré en publicaciones futuras donde hable sobre el sistema vestibular, por el momento quedemonos con esta imagen y el concepto.



Nota:  Para la interpretación de la prueba de pocicionamiento propioceptivo se requiere un poco de experiencia, ya que muchas veces las reacciones varían mucho entre un paciente y otro, hay autores que mencionan variacion entre animales de diferente edad y diferente raza principalmente. En mi experiencia es completamente cierto y mi recomendación es practicar con animales normales de diferentes edades y razas para ir formandonos un criterio propio.

Nota: para el caso de los gatos es bastante mas dificultosa la manipulacion asi que se puede intentar realizar cualquiera de las dos tecnicas anteriormente mencionadas o ir directamente a las reacciones de situcion o “placing”.

Nota: la prueba de reaccion propioceptiva utilizando un papel es menos significativa que la normal pero es una buena opcion en pacientes dificiles de manipular.


*En esta fotografia se ve como sin necesidad de manipulacion queda facilmente observable un deficit de propiocepcion, este es un caso que me llego hace poco tiempo que espero comprtirlo cuando empiece a publicar casos clinicos.



2) Reaccion de salto

En textos en ingles la encontramos como Hopping reaction.

La reaccion de salto es una prueba de reaccion postural que se realiza en todas las extremidades, esta se logra sujetando con una mano una extremidad toraxica y dejando la otra libre al mismo tiempo que se eleva las extremidades pelvicas para no dejarlas tocar el suelo, una vez logramos dejar al animal apoyandose unicamente sobre una extremidad se procede a empujar siempre hacia lateral al animal sin soltarlo; esto se repite con las dos extremidades toraxicas, y para el caso de la evaluacion de las extremidades pelvicas se deja una extremidad en contacto con el suelo y se sujeta la contraria con una mano y con el otro brazo se levanta al paciente de la parte anterior para que las extremidades toraxicas no entren en contacto y de igualmanera que con las toraxicas se empuja siempre hacia lateral al paciente en una linea imaginaria perpendicular a la columna vertebral.


La forma correcta de evaluarlo en miembros anteriores (toraxicos)



La forma correcta de evaluarlo en miembros posteriores (pelvicos)



Nota: es importante al inicio, durante la sujecion de las tres extremidades se deje balanceado al animal de modo que simulo condiciones normales de peso sobre la extremidad a evaluar.

La reaccion normal de un paciente es la de repocicionar correctamente el miembro libre dando un pequeño pero veloz salto hacia lateral a medida que es empujado, mientras mas intenso o abrupto sea el empuje mas veloz y pronunciada debiera ser la reaccion del paciente.

Lo que se pretende lograr con esta prueba es colocar mas peso del normal sobre una unica extremidad. Esta es la reaccion mas predictiva de todas las reacciones posturales, esta evalua por completo los componentes que ayudan al movimiento de las extremidades, por esta causa esta reaccion requiere de la integridad de los reseptores sensoriales, nervios perifericos, los largos tractos ascendentes en la medula espinal y tronco encefalico, la corteza sensorial, los sistemas de neuronas motoras superiores y su integracion a las neuronas motoras inferiores en la medula espinal. Es una reaccion mucho mas sencible para detectar anomalias o deficits menores.




*Esta es la Forma Incorrecta de realizarlo.


Una pobre iniciacion de reaccion de salto sugiere deficits sensoriales (propioceptivos) , por otro lado una reaccion de salto muy mala o nula sugiere una anormalidad o dificit del sistema motor (paresis).

En los casos mas graves el paciente puede no solo no dar el salto sino que es capaz de arrastrar el miembro completamente. Se debe tener muchisimo cuidado ya que muchas veces lo complicado de la prueba puede mostrar “deficiencias” neurologicas sin serlas realmente.


Los dejo con un video de como se realiza:


                 Reaccion de salto (VIDEO)





3) Prueba de la carretilla

En textos en ingles la encontratremos como Weelbarrowing reaction.

La prueba de la carretilla es una maniobra en la cual debemos sujetar al paciente con el brazo sobre el area abdominal o intentar sujetarle las extremidades pelvicas con las manos y luego obligarlo a andar en linea recta hacia delante (como una carretilla). El paciente normal debe ser capaz de mantener una marcha normal, como si lo hiciera con las extremidades pelvicas en marcha. Es util para evaluar los dos miembros toraxicos al mismo tiempo y evidenciar deficiencias de los mismos o de uno solo de ellos y compararlo con su homologo contralateral.

Una reaccion lenta podria senalar un deficit propioceptivo o una paresis causada por una lesion en la medula espinal cervical, tronco encefalico o corteza cerebral. Por otro lado si detectamos la presencia de dismetria (hipometria o hipermetria) podria ser indicativo de una anormalidad de la medula espinal cervical, la parte caudal del tronco ecefalico o de la cortezza cerebelar.



Metodo correcto de evaluacion de la carretilla.


Iniciamente se puede mantener el dorso del animal lo mas horizontal posible y gradualmente suir la inclinacion ya que algunas deficiencias van a ser mas facilmente observables si inclinamos mas al animal al ejecutar la prueba. En mi experiencia puedo mencionar que en algunas ocaciones es necesario inclinar casi noventa grados la columna del paciente en relacion a su pocicion normal para evidenciar una deficiencia.

Se puede manipular la informacion visual que el animal recive tapandole los ojos al momento de hacerlo marchar hacia delante, esto hara mas evidente algun deficit en comparacion con la maniobra que deja al animal tener esta informacion. Una laternativa a esta ultima maniobra es sujetarlo de la mandibula o cuello para hacer que no obtenga informacion visual. Al realizar estas maniobras es muy importante que se tenga mucho cuidado si sospecha de alguna lesion a nivel de cuello. La finalidad de esta maniobra es hacer que el paciente depende mas de la informacion propioceptiva en comparacion con la prueba con utilizacion visual.



Maniobra de la carretilla sin el uso de la vison por parte del animal.


Aqui estoy exagerando la prueba para evidenciar mas una lesion.



La prueba es especialmente util para evaluar y detectar lesiones en la parte caudal de la region cervical. Con esta prueba podemos detectar anomalias en miembros toracicos ya que el animal soporta todo el peso en estas extremidades.

Nota: se debe iniciar la prueba con una inclinacion minima y poco a poco incrementar la inclinacion del dorso, si se evidenciara alguna deficiencia en la reaacion con una inclinacion minima o baja, no sera necesario someter al paciente a mas inclinacion.


Un par de videos sobre la realizacion de la prueba de carretilla.


                 Prueba de la carretilla (VIDEO)



Sin el uso de la vision.


                 Prueba de la Carretilla sin el uso de la vision (VIDEO)